出《金匮要略》方。组成：枳实四两，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实一枚（捣）。上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。其病势是由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而后胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合病，证候之偏实者。本方由枳实、薤白、桂枝、川厚朴、全栝楼组成。方中的枳实、川厚朴开痞散结，下气除满；桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。栝楼苦寒润滑，开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。因此，无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之。

金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中的第5条云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，理中汤亦主之”。

　　【组成】枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚，捣 (12g)

【用法】以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服 (现代用法：水煎服)。

　　【功用】通阳散结，祛痰下气。

主治　　胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆，上攻心胸，或者寒伤阳明太阴证，舌苔白腻，脉沉弦或紧。

方解　　本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒人肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。

　　本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。

运用　　1．辨证要点本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。

　　2．加减变化若寒重者，可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力；气滞重者，可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力；痰浊重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。

　　3．现代运用本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。

　　枳实薤白桂枝汤

　　枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌实一枚（捣）

　　右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

枳实薤白桂枝汤证

王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满，每呼吸五六息，必抬肩张口一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可，月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。

此哮喘证也，据脉症分析，似属大气下陷所致，拟升陷汤加味：

黄芪15g 白术10g 知母10g 升麻3g 柴胡6g 桔梗10g 桂枝3g 二剂

二诊：哮喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，改从肾不纳气着手。拟：

山药15g 芡实15g 龙牡各15g 党参15g 白芍15g 五味子6g 沉香3g （冲）三剂

三诊：症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐，稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃《金匮要略》所谓之胸痹证也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故而喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味：

枳实10g 薤白10g 桂枝6g 瓜蒌15g 半夏10g 苍术10g 厚朴10g 二剂

四诊：喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之症也。原方加附子4.5g ，三剂。

五诊：症状基本消失，原方续服三剂而愈。

按：饱食后劳作于稻田，湿邪侵袭，阻滞于胸膈，致喘息胸满，心痛彻背；湿为阴邪，蒙蔽胸阳，故阴天、午后喘息较甚；阴盛则阳虚，故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主，理气行滞佐之，有如拨云驱雾，天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之属宣阳通痹，枳、朴、半夏行气化滞。

因六脉微弱，视为虚喘，或大气下陷，或肾不纳气。

两次补益不效，更证证实而非虚。本案杂治一年不效者，想必皆因脉微之故也。《灵枢·海论》云：“气海有余者，气满胸中。愧息面赤；气海不足，则气少不足以言。”今患者胸满气粗，声高息涌，气长而有余，而非声低息微；且虚喘者喜温喜按，得食可减，而非拒压、食后更甚，故而舍脉从症。

枳实薤白桂枝汤与人参汤

《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治第九》中第五条原文内容如下：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。

本条开始就指出了“胸痹”二字，以后的情况，便都是在此基础上衍化的。何为胸痹？中医内科学的描述是以胸闷或发作性心胸疼痛为主要临床表现的疾病。

顾名思义，“胸”字当然指的是该病发于人体胸部，这个不难理解。至于“痹”呢，《素问痹论》说过“风寒湿三气杂至，合而为痹。”有人要说了，此痹非彼痹也，岂可混为一谈？实则两者单从字义来说还真就是一回事，没那么复杂。很多人觉得，既然《内经》说得明白，那么“痹”就是风寒湿。医理虽简，却非望文生义而得。说风寒湿杂至而成痹，就如同说东风来了就下雨了，但不等于东风来就一定下雨，下了雨也不一定是因

为东风来。

那么痹者何也？《说文》讲得清楚：“痹，湿病也”，就是这么简单。既然这么简单，又怎么和风寒湿扯上关系的呢，看看《素问痹论》便知，“风气胜者为行痹”，什么叫“风气胜”啊，是不是听起来很熟悉？风胜，即风淫太过，有胜必有败，谁败了，想必大家已知道——风淫太过克了脾土，土不及化水谷，便生湿为患，脉络为湿所据，气血不得交通，此谓痹也。寒湿与此同理，不再赘述。

痹，也就是湿病，会导致什么问题呢？《素问痹论》已经说得很明晰透彻了，不仅从病因，且从病性、病位、病状、病理，讲述得极为详尽。我们本条文所涉及的“胸痹”，简言之，就是在胸部有湿为病的意思。需要注意的是，许君于《说文》谓“痹”为“湿病”，而非“湿疾”。我们知道“疾”在古代是说身体不舒服但是并无大碍，其字义一则是人皆欲除之而后快，二则是言其势来去之速。古人有一个不成文的传统，通常都是缺啥吆喝啥，身体有恙，希望早点康复，就送它个名号曰“疾”。但是“病”则不同，称之为“病”已是对其较为忧患，因其已对人体产生了切实的影响。胸痹者，湿病于胸也，也就是湿气在胸中盘踞，并已影响了人体正常的生理功能。宗气血脉的运行，呼吸的通畅，都已受到其影响，这便是胸痹。由此我们是不是也可以说，痹者，闭也。

“胸痹”之后，“心中痞气”，“痞气”是什么呢？“痞气”您虽未知道，“痞子”您一定知道是什么。“痞子”一般只用来形容男性，女性是不用的。称为“痞子”的这种男性是断然做不了什么大事的，但是又绝不安分，常常做些力所能及的如掀个菜摊、打个老弱之类的勾当。男女比于阴阳的话，我称“痞子”为败阳——当阳气不能正常行使其功能时，反而以一种病态的方式存在，不能统护于阴而反烁于阴，为“痞”。如同当年抗战时期的对日作战，日寇如同水湿盘踞心胸；国军，也就是阳气，通行道路被阻断，其力却不足以击败日寇运化水湿而贯通脉络，故阳被挫而成“痞”。于是就有了后面的“气结在胸，胸满。”其状若数十万国军不得前进，反节节败退，则有“胁下逆抢心”之证。

方中的枳实，个人认为就是我们现在说的枳壳，观仲书中枳实多去瓤，如果是现在的枳实，则大抵无瓤可去。沈氏.《梦溪笔谈》云：“六朝以前医方，唯有枳实，无枳壳，故本草亦只有枳实。后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳，主疗各有所宜，遂别出枳壳一条，以附枳实之后。然两条主疗，亦相出入。古人言枳实者，便是枳壳，”本人在临证中，一概用枳壳，其性较今之枳实，破气之力不足，圆润之功则尤佳。愚意古人之用枳实，不尚攻伐，乃取其形圆运转之意，此当为其一用也。

薤白体滑润而气熏，乃能布上焦湿气而济肺阴也。桂枝助阳，厚朴纯阳通下，勿使浊阴居清窍也。瓜蒌实形圆有尖而居瓜蒌皮内，犹转肺内壅滞之机也。如此，通下浊阴，润布心肺，贯通阳气，则病可愈。

除了枳实薤白桂枝汤，还有一种方法就是人参汤，人参汤也就是理中丸的一种剂型变化。理中丸是干姜、人参、白术、炙甘草各三两，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服。人参汤虽同是以上四味药煎汤，立意则不尽相同。我们看到，《伤寒论》方中的丸剂，多不是直接口服，而是需要水煎而后服汤。这里有一个明显的问题，既然都是水煎汤，为何理中丸还需要一个合丸的过程，岂不是多此一举吗？在这我们不得不说一下古人用丸的方法，“丸”还有一个称呼叫“圆”，此称呼始于宋。宋钦宗名桓，桓在古音汉语中读音里和“丸”相近，所以犯了避讳，钦宗之后的“丸”字也都因此而变成了“圆”，这一习惯在一些领域沿袭至今，如“汤圆”在宋以前是称为“汤丸”的，所以我们看到宋代的方书多将“丸”改成“圆”。虽曰避讳而为，但丸与圆在内涵上则有相通之处。丸者，圆也；圆者，转也。理中丸与人参汤，虽药味相同，但丸剂偏重于圆转之性，汤剂则偏于四布脏腑经络四肢百节以行其令。

该条文中的情况，仅以圆转之法是远远不够的，所以需要直接应用人参汤。方中干姜重在温中，使阳气内聚，不致格拒于外；方中人参即是现在所说的党参，《别录》言人参“出上党山谷及辽东”，可资阳化气；《本经》讲白术“主风寒湿痹”，已不需多言；最后用火炙甘草，以复其九土之性，以为全功。此方重在协调，“理中”之名是极为恰当的，

枳实薤白桂枝汤与人参汤，二者一助其阳一调其阴，至于具体临证中二者当如何运用，则在于医者把握。用之得法，必能效验如神。

枳实薤白桂枝汤加减应用一则

08年春节，在朋友上班的药店聊天，诊治一病人。男 60余岁，气喘2年，动则加剧，胸闷，容易出汗，畏寒，自感项背发紧，发抽，心中烦躁，睡眠较差。咳嗽较少，咳时有白痰。无心慌，无下肢水肿，纳可。观之面色稍黑而无光泽，舌质暗，苔白滑；脉弦细数(脉率：130次/分)。朋友大惊，谓之脉数如此，病已大危矣。余思之良久，觉此病人脉数如此而无心慌，想必因病已久，成耐受之状了。又问患者，有吸烟史40余年，反复咳嗽20余年。此为现代医学所谓的肺心病。因肺部疾病，久病致右心功能不全。
   诊断：喘症
   辨证:心肾阳虚，水湿不化。
   立法：化水湿，温阳气。
   处方：桂枝15   枳实10  薤白10  瓜蒌20
         故纸15  山萸肉15 茯苓15  煅龙骨15
         地龙10  煅牡蛎30 半夏12  甘草6

                     2付
  后几天，我因外出，路过药房，朋友告诉该病人今天上午又来买药，诊其脉较前者为缓，100次/分，余症无改善。后回单位上班，无其消息。
按：新喘者，一般病位在肺，以实邪为主，根据辨证，或为风寒，或为风热，或为痰湿，或为痰热，治之较易；久喘着，病之在肾，临床以偏于阳虚为多，失其纳气功能，故气喘较剧，动则加重。本例患者，阳气虚衰，无力化水湿，故先以瓜蒌桂枝涤其痰浊为主，以故纸，山萸肉补肾纳气。加龙骨牡蛎，一来散水汽；二来潜阳下沉，是暗合桂枝甘草龙骨牡蛎汤义。若水湿化，当以扶正为主，补肾纳气归根。然患者仅服药两剂，未能继续治疗。或问，即为阳虚，为何出现数脉。数脉一般见于热证，然亦可见于虚寒证，此时，阳气亏虚上浮，也可见此脉。

经方医案系列----枳实薤白桂枝汤汤、高血压兼胸痹喘咳案

陈某，女，73岁，2009-4-14初诊。血压增高20年，胸部胀满、气喘20天。喘而微咳，痰稀色白，量少，大便溏软，口不渴，纳眠可，舌淡胖苔白厚，脉紧弦。长期服波依定厄贝沙坦等降压药而血压控制不理想，测血压150～160/90mmHg。病属肾阳虚、痰湿阻塞胸阳。降压西药照前服，予枳实薤白桂枝汤加味：
枳实10克，薤白20克，桂枝10克，厚朴20克，全瓜蒌50克，
杏仁15克，制半夏15克，制附片30克先煎。2付。
2009-4-18复诊：胸痞喘咳均大减，自觉胸中舒畅，细察患者情绪不佳，舌象如前，脉紧弦而结，测血压140/90 mmHg。上方去枳实杏仁，加味郁金，复诊察知患者情绪不佳加用郁金，因结脉重用甘草仿炙甘草汤之意：
全瓜蒌50克，炙甘草30克，薤白20克，桂枝20克，厚朴20克，
制半夏15克，制附片30克先煎，郁金10克。3付。
2009-4-21三诊：胸痞喘咳消失，感轻度头昏，有走路腿软似往前冲之感。血压135/90mmHg，舌胖苔厚，脉沉紧而结脉消失，恢复期此乃正虚显露，上盛下虚，重点温补肾阳疏通上下，则不降血压而血压自平：
制附片60克先煎，干姜60克，桂枝30克，炙甘草30克，薤白20克，
郁金10克，怀牛膝30克，石决明30克，水蛭10克，全蝎6克。5付。
半月后家属告知，头昏腿软消失，血压135/85 mmHg。
按：该病例为高血压兼胸痹喘咳案。《金匮?胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。首诊患者痰阻胸痹而喘咳胸胀，故予枳实薤白桂枝汤兼顾之，辅以杏仁半夏；因便溏舌淡胖脉弦紧，故加附子配桂枝温阳散寒。后续两诊随病机调治而诸症消失。
至于高血压，不作为用药考虑因素，中医辨证求本，针对病机治疗，则高血压必定随之而降。初诊2付获显效，收缩压降低20mmHg。三诊时血压135/90mmHg，然正虚显露，头昏足软，上盛下虚，枳实薤白桂枝汤仅留桂枝薤白以巩固胸痹，加牛膝与大剂姜附等药温补肾阳疏通上下，血压由160/90mmHg降为135/85mmHg，目前血压虽是短期疗效，也还算理想。若由我用中药治疗该患者的高血压，有十成希望可把血压控制好，有八成把握把降压西药给慢慢撤下来。但病员不愿继续吃中药，无奈！！！:'( :o

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