万友生全面解读“湿温病”

一、湿温病概述

《难经》指出：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这就说明了中医所谓伤寒有广狭二义：

广义伤寒，包括了风、寒、湿、温、热诸病，实是外感病的总称；

狭义伤寒，乃专指为寒邪所伤的病而言。

前者似可说是现代医学所称的“传染病”；后者似可说是现代医学所称的“流行性感冒”。因为《内经》与《伤寒论》提到：

“今夫热病者，皆伤寒之类也”。

                                                                  ——《内经》

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。

                                                             ——《伤寒论》

既然《内经》把所有一切发热的病都归之于伤寒之类，那么，我们说广义伤寒就是指传染病而言似无大误，既然伤寒论中又有呈现发热体痛等证的伤寒，那么，我们说狭义伤寒就是指流行性感冒而言，也非无理。因此，我们可以知道，湿温病实包括在张仲景《伤寒论》中。

近时不少医家认为中医所说的“湿温”，就是西医所说的“伤寒”。西医所说的“伤寒”，有一种杆菌为病原，因为此菌喜栖于肠淋巴组织，故有“肠热病”之称。

“伤寒”译名，始自日本，因为当时日本通行汉医，乃袭用中医原有的病名，西医流入中国后，以日译文字相同，所以未加重译。因此，“伤寒”这一病名，直到现在，还有中西的区别。

中医所说的伤寒有广狭二义，已如上述，湿温属广义伤寒之一，它是否就等于西医所说的“伤寒”呢？

如果我们肯定地这样说：“中医的'湿温’，即西医的'伤寒’。”那是有问题的。因为古人对疾病的认识，其界线是不很清楚的，所以我们在中西病名的对照上，应该抱着客观的态度，说中医的“湿温”可能多数是西医的“伤寒”是可以的，说中医的“湿温”完全是西医的“伤寒”是不可以的。

因为“湿温”和“伤寒”在临床症状表现上，虽然有其相似之处，但我们知道，仅从临床症状表现上来相互对照，从而肯定中医所说的某病就是西医所说的某病，是不尽然的。

 “湿温”病的临床症状，固然可以出现于“伤寒”病，但也可以出现于和“伤寒”病临床症状相似的其他疾病，如伤寒型的流行性感冒或恶性疟疾等，不同的疾病可以出现相同的症状，相同的疾病可以出现不同的症状，这是凡稍有现代医学科学知识的人都能明白的一个比较浅显的问题，不用多说。

因此，我们只能这样体会：中医所说的“湿温”病，可能多数是西医所说的“伤寒”病，也可能包括有西医所说的和“伤寒”临床症状相似的其他疾病，如伤寒型的流行性感冒或恶性疟疾等在内。

在这里，就必然有人会问：“中医对疾病的界线既然如此混淆不清，那么怎样能够治好疾病呢？”要回答这个问题，当然不很简单，也非本文所能范围，但如果我们了解到中医学术的高度整体观念，是基本符合于巴甫洛夫学说机体的完整性以及机体与周围环境的统一性的精神的。

它是面向病人的整体，而不是面向疾病的个体的，中医所谓“扶正祛邪”的治疗原则，是基本符合于巴甫洛夫学说压制病人的真正的病理反应，扶助其抵抗疾病的生理防御反应和促进其恢复健康的代偿机能三个治疗原则的精神的，那么，对上面所提出的疑问，自是可以基本理解的。

巴甫洛夫说过：在一般医学中，往往有很多困难，有时你们必须在疾病的症状中分清，哪些是损害的结果，哪些是生体抵抗该种损害的结果，疾病的这两种范畴，是相当混淆不清的，医生的学问和才干，就在于如何把它们区分开，并进一步理解，什么是真正的疾病？什么是抵抗疾病的防御手段？

这一段话，对中医来说，是很适合的，因为中医治病的特点就在于“辨证施治”，所谓“辨证”，主要就是分辨“邪”的轻重和“正”的虚实，似乎也就是上面所说的必须在症状中分清楚什么是真正的病理反应，什么是抵抗疾病的生理防御反应。

所谓施治，主要就是掌握“扶正祛邪”的原则，祛邪似乎也可以说就是压制病理反应，扶正似乎也可以说是扶助生理防御反应。

本文从中医学术原有基础上，结合个人一些经验体会，对湿温病如何进行“辨证施治”加以初步整理，提供读者参考，并希批评指正。

二、湿温病的临床证候及辨证体会

1、湿温的分类

湿温病一般应分别湿偏重或热偏重。

（1）湿偏重：

初起恶寒，继而湿温发热，头痛，四肢重痛，疲倦，神识略现蒙混，胸闷，呕逆，口淡不欲食，微渴不欲饮，小便不利，或微咳不畅，面色黄而滞，舌苔白而根紧，脉濡。

甚则热盛，按其皮肤有时不甚显著，且多脚冷，但按其腹部及以手背验其掌心则热显然，汗出不能下达，身重，多眠睡，耳聋，午后热更高，呢喃妄语，渴喜热饮，口腻或甜，心下痞鞭，呕恶，大便溏而不爽，小便浑浊不利，面色黄而垢滞，舌苔白厚或兼灰黄，边缘色红，脉濡而缓。

但“湿偏重”的易伤阳气，伤阳气则多现四肢厥冷，脉象微细，神疲，冷汗等险象。

（2）热偏重：

发热较盛，不恶寒或微恶风寒，头眩而痛或抽掣而痛，肢倦，胸闷，干呕；嘈杂似饥而不欲食，微烦，欲寐不得寐，渴不多饮，小便色黄不利，或干咳，鼻衄，面色微红，舌苔黄多白少而略干，脉濡而数。

甚则壮热，汗出油腻，烦渴而喜冷饮，谵语狂乱，腹胀肠鸣，大便或秘结，或下利垢腻，小便短赤浑浊，二便俱热，面垢而赤，舌苔黄厚或呈褐色，脉象洪大滑数有力。

但“热偏重”的易伤阴血，伤阴血则多现心烦失眠，肌肉瘦削，脉象细数，舌苔焦黑起刺，或绛而干，甚至直视、撮空理线、瘈疭、下血等阴象。

此外还有出现白㾦的，光润如水晶状者吉，白如枯骨者多凶。

如上所述，湿温病的临床证候是相当纷繁的，因此必须重点掌握其特征。

# “湿温”病的特征 #

①发热来势甚渐，逐日加重，缠绵不易退清，一日之间，午后较盛，日晡最高。

②汗出不透，且多不能下达。

③嗜卧，神识不甚清明。

④口腻，胃呆，胸闷，呕恶，腹部膨胀，大便溏而不爽，口渴不欲饮或不多饮，或喜热饮，必至湿已化尽才喜冷饮。

⑤舌苔初起多白，继而由白转黄，由黄转黑。

⑥脉象多濡。

2、湿温的辨证体会

以上是湿温病通常一般的临床证候。但湿温病变化多端，临床医家必须细心审辨，才能避免或减少差误。下面是个人在湿温临床辨证上几点体会：

（1）湿温属广义伤寒之一，已如上述。因此，湿温的临床辨证，也就应该遵守仲景伤寒论六经辨证规范。

伤寒病在三阳经必有发热，若病陷三阴经一般多但寒不热。因为病在三阳经，邪实而正未虚，正能敌邪，邪正相争，故必发热；若病陷三阴经，则因正虚而邪内陷，正不胜邪，邪胜正负，故多不发热。

换言之，病在三阳经的发热，似乎也就是人体抵抗疾病的生理防御反应强的现象，病陷三阴经的但寒不热，似乎也就是病理反应强而生理防御反应弱的表征。

更进一步说，伤寒病在太阳则恶寒发热，病在阳明则但热不寒，病在少阳则寒热往来，湿温在表，也应以此为辨。

但这三种不同的发热情状，和西医所说的“伤寒”前驱期，极期，缓解期的热型相仿佛，因而有人认为：

 

世俗所谓“伤寒转疟，不用吃药”，其实是伤寒病转少阳经，少阳病寒热往来，有似疟疾，所以说“伤寒转疟”。

病已进入缓解期，所以说“不用吃药”；

“伤寒转痢，赶快看地”，则是指“伤寒”肠出血而言，肠出血有似赤痢，所以说“伤寒转痢”，肠出血多归死亡，所以说“赶快看地”。

这种看法，虽不完全正确，但非常近似。

至于伤寒病陷太阴必腹满吐利。病陷少阴必脉微细，但欲寐，甚至肢厥、冷汗。此多见于湿邪偏盛的湿温病。

若热邪偏盛的湿温病，病陷少阴必心烦不寐，舌绛齿焦，神昏谵语，或发斑疹，甚或下血。病陷厥阴必痉厥舌蹇，循衣摸床。这也就是上文所说的伤阳、伤阴的险证。

在这里，必然会有人怀疑，温病家都认为伤寒宜从六经横看，温病宜从三焦竖看，湿温应属温病范围，当从三焦辨证为是。

但我认为不然，温病界划三焦，自吴鞠通始，前人多斥其非（如叶霖等），且吴氏学宗叶天士，叶天士为温病家里面最杰出的人物，我们从他的温病论著中可以清楚地看出，温病在治法上虽与伤寒有所不同，但在辨证上仍未脱离伤寒规范，例如他说：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”于此可见。

即使退一步说，从三焦辨证，也远不及六经辨证的包括全面和界说明确。关于这个问题，容另为文再详论之。

（2）湿温初期，舌苔多白，继而白黄相兼，旋白色渐退，黄色渐增，由淡黄色而深黄色，由深黄色而黑色。至于舌质初期多呈鲜红色，继而绛色，以至于紫色。

舌苔渐转，病势渐进，湿温观察舌苔，可以测知“邪”的进退和“正”的虚实，这是湿温病通常一般的舌苔变化情况。

在这里，我想提出一个问题来谈谈，就是所谓“化苔”的问题，什么叫做“化苔”呢？

简单的说，就是舌苔转化的意思。从舌苔转化情况，可以看出“邪”与“正”相争的胜负趋势，湿温病舌苔转化的程序，如上文所说的，是属常例，但如果病人的“正”不能胜“邪”，那么，舌苔转化的程序就无法按常例进行，而必然会有转化得太快或者太慢的变例发生，为什么呢？

因为如果病人体素阳虚，就必然会助长湿邪的濡滞，而舌苔的转化必慢，甚至停留在初期的一定的现象上；如果病人体素阴虚，就必然会助长热邪的急迫，而舌苔的转化必速。

对于后者，由于转化迅速，容易引人注意，疏忽贻误的较少；对于前者，由于转化缓慢，容易使人大意，疏忽贻误的较多。

抗战时，避乱长安，我母患湿温病，舌苔总是停留在薄白嫩黄的现象上，由于当时对此缺乏经验，丝毫没有注意到正虚不能化苔的问题，只是一味地攻邪为主。

当时由一湿温名手主治，该名手善用大黄治湿温，经验比较丰富，确实治愈过不少的湿温病，但在这个病例上，忽视了正虚不能化苔的问题，使用大黄等苦寒药过多，以致病陷少阴，肢厥，脉微，虽曾投以人参四逆汤，终未挽回。

在病将陷少阴时，曾发现脉象虚数甚（每分钟达一百二十至左右），当时我曾提出是否需用人参，但未被采纳，记得当时亡友李克蕙医师处了一个以淡渗利湿为主的方子，他的理由是“通阳不在温，而在利小便”，强调他的处方既能去邪，又能顾正，但服后并无效验。

我母死后，逐渐在临床上体会到这一点，凡是碰到舌苔不能转化，甚至停留在初期的湿温患者，就严密注意到正虚的问题，用药不忘正虚，常能稳步取效。

例如我在治疗友人谢康之女莲芬的湿温病时，由于该女体素虚弱，正虚不能化苔，虽久热而舌苔仍白，故在整个治疗过程中，多数处方内，都用了适量的党参以扶助正气，结果良好。

但在这里要附带说明的是这类患者经扶助正气后，往往舌苔即渐转化，这种转化，并非药误，不必疑虑。

（3）湿温病由于湿遏热伏，脉象多濡，但“湿偏重”的多濡而缓，“热偏重”的多濡而数，若湿已化尽，热邪独炽，则脉必洪大滑数有力。

且“湿偏重”的易蚀阳气，阳气被蚀，脉象多呈微弱；“热偏重”的易蚀阴血，阴血被蚀，脉象多呈细数。又湿温病脉象虚数甚，出现于高热时尤其是低热时均属危候，必须亟予扶助正气，以免虚脱。

三、湿温病的治则和方药

中医治病，须先辨证，然后按证立法，依法处方，湿温临床辨证，大致已如上述。今将讨论湿温病的治疗法则和方药。

 1、湿温病的治疗法则，主要有三种。

即苦寒法，芳香法和淡渗法，分述如下：

（1）苦寒法：

热病要用寒法去治疗。

“热者寒之”

——《内经》

但这只是一个原则，其实热病有很多种类；寒法也有很多种类，临床掌握“热者寒之”的原则时，必须辨别清楚，什么样的热病，用什么样的寒法，才能见效，否则不但无效，或且有害。

湿温病为什么宜用苦寒法呢？因为湿温病属湿遏热伏，苦寒法既能清热，又能除湿，所以有效，特别是对“热偏重”的湿温病，其效尤为显著。

且湿温伏热，往往易伤血络，以致呈现咳血、鼻衄、便血等证，如用苦寒法清解伏热，就能够有效地防免血证的发生。

假使不用苦寒法，而用“辛寒或酸寒”法，不但无效，而且有害。因为辛寒法清而兼散，酸寒法清而兼收，辛散能驱外来的风寒，酸收能敛耗散的津气。

本病湿遏热伏，胶结难解，辛散不但不能除此湿遏，反足以助伏热之势，若用酸收则更使湿愈遏而热愈伏。

即使在本病治疗过程中常见采用的“甘寒”和“咸寒”法，如果在本病湿未化燥，津液未伤的时候，使用甘寒生津养阴过早，必致增加湿闷。热邪尚在卫分、气分、还未入营、入血的时候，使用咸寒清营凉血过早，适必引邪深入。不可不辨。

（2）芳香法：

芳香法有化浊、解秽、开窍的功效。

湿温属时行疫病之一，时行疫病的秽浊之气，都宜采用芳香化解，更因秽浊熏蒸，病人神识多欠清明，采用芳香法，不只是可以化浊解秽，而且能够开窍醒神，特别是本病湿遏热伏，郁而不宣（尤其是湿偏重的湿温病），胸闷腹胀，神识蒙混，口腻呕恶，便溏不爽，芳香尤不可少。

湿温病一般虽宜采用芳香法，但辛热，燥烈的药又非所宜。因为辛热，燥烈的药，都能助热、劫阴，间或有采用辛热药的，必因伤阳病陷少阴；有采用燥烈药的，必因湿邪太盛，病困太阴。在一般情况下，是不宜用的。

（3）淡渗法：

淡渗法有利湿的功效。

本病湿热胶结，阻碍三焦的决渎行水，病人小便多短赤不利，所以宜用淡渗的药。淡渗的药不仅能够利湿，而且可以泄热，对湿温病是很适合的。

“通阳不在温，而在利小便”

——叶天士

淡渗法还有通阳的功效。在湿温病的一般情况下，阳气为湿邪所郁遏，失其畅运健行之职，可以不必使用扶阳的药，只须使用淡渗利湿的药就可以收到通阳的效果。

但如果阳气失其畅运健行之职，不专是因为受了湿遏的影响，而主要是由于阳气本身的虚弱，那就非“利湿”可以“通阳”了，而必须采用适当的扶阳药才能收效，否则是会误事的。

湿温病治疗方法总结 

“热偏重”的应以苦寒为主，芳香、淡渗为辅；

“湿偏重”的应以芳香、淡渗为主，苦寒为辅。

但如果湿伤阳气，阴寒内盛，法当扶阳，则苦寒法宜禁用；

如果热伤阴血，湿已化燥，法当清润，则芳香，淡渗之法宜禁用。

2、湿温病的选方择药，应以上述治疗法则为依据。

先谈择药：

（1）在苦寒法方面：

一般多常用黄连、黄芩、黄柏、栀子等药，其中尤以黄连的效力为大。湿温病热伏湿中。非此难以清除。

其他如甘寒的麦冬、元参、生地等药和咸寒的犀角，羚羊角等药，如果在湿湿病湿未化燥或热未侵入营血，尚未呈现壮热烦渴喜冷饮或舌绛昏谵等证时用之，不但不能清解湿中伏热，而且足以助湿遏热，反致引邪深入，使病机恶化。

（2）在芳香法方面：

一般多常用藿香、佩兰、菖蒲、郁金、白蔻、砂仁、厚朴、橘皮等药，湿温病湿邪郁遏，非此不能宣化。

其他如燥烈的苍术、草果等药和辛热的附子、干姜、玉桂等药，如果在本病湿邪并非太盛，尚未呈现神疲嗜卧，胸闷特甚等太阴受困的征象时，或尚未伤阳陷入少阴、而呈现四肢厥冷，脉微细的征象时，鲁莽轻投，必致助热、劫阴，形成燎原之势。

（3）在淡渗法方面：

一般多常用芦根、茅根、木通、滑石、大豆卷、生苡仁、淡竹叶、车前、茯苓、猪苓、泽泻等药。其中尤以芦根、大豆卷、生苡仁、淡竹叶等为佳。这类渗湿泄热药，性力缓和，稳而多效，应用于湿温病是利多弊少的。

再谈选方：

（1）在苦寒法方面：

一般多用黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）为主。

（2）在芳香法和淡渗法方面：

一般多用三仁汤（杏仁、白蔻仁、生苡仁、半夏、厚朴、木通、滑石、淡竹叶）为主。

此外，甘露消毒丹（黄芩、连翘、茵陈、藿香、菖蒲、白蔻、木通、滑石、薄荷、射干、贝母）有一方兼备三法（苦寒、芳香、淡渗）之妙，也很适宜于湿温病，可与前面二方适当配合使用。

以上是治疗湿温病的主要方药。

 治疗湿温病的主要方药 

病在太阳之表，宜用辛凉透解的桑菊饮或银翘散；

病陷阳明经证，宜用甘寒清解的白虎汤；

和病陷阳明腑证，宜用苦寒泻下的承气汤等；

病陷少阳经证，宜用和解的小柴胡汤；

病陷三阴，宜用扶阳救逆的理中汤、四逆汤、当归四逆汤等；

如病已入营则用清营凉血的清营汤、犀角地黄汤、神犀丹、至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸等。

都是治疗湿温病不可缺少的备用良方，应当随证治疗，灵活运用。

我对湿温病的选方择药，大致不超出以上范围。例如我最近在“江西中医药”月刊（1955年三月号）发表的拙作“湿温六例的初步分析”一文，主要就是掌握了“热偏重”的以苦寒的黄连解毒汤为主；“湿偏重”的以芳香、淡渗的三仁汤为主的治疗原则，一般效果还好。

在主方用量上，个人经验对一般成人是：

①黄连解毒汤：

黄连五分至一钱五分，黄芩、黄柏、栀子各一钱至三钱。

②三仁汤：

白蔻仁钱至二钱，生薏苡仁四钱至八钱，杏仁、半夏、厚朴各一钱至三钱，白通草五分至一钱五分，滑石三钱至五钱，淡竹叶一钱五分至四钱。

③甘露消毒丹：

一般常用制好成药五钱左右。

这几个主要方子，经常是合并使用的，但在合并使用时，必须对本病分辨清楚是“湿偏重”或“热偏重”或湿热平均而斟酌方药的增减进退，这就全靠临床医家的细心权衡，灵活掌握，不可胶柱鼓瑟，刻舟求剑。

在这里，我还想提出一个问题来谈谈。

一般肯定中医的“湿温”即西医的“伤寒”的人们说：“根据近年来的科学证明，中医治疗湿温病所最常用的如“黄连”（热偏重的），'厚朴’（湿偏重的）等植物药，在体外测验，都对伤寒杆菌有较强的抑制作用，证之于中医的临床经验事实，更使我们相信中医的'湿温’实即西医的'伤寒’，可以无疑。”

我认为这种说法，仍然是不很恰当的。

首先，中医治病是面向病人的整体，而不是面向疾病的个体，它的治疗原则是“扶正祛邪”，已如上述。

因此，如果有人说中医所以能够冶好传染病，就是因为中药含有植物杀菌素（中药绝大部分是植物）的缘故，那就是用细胞病理学的观点来看中医了。

因为中医根本不知有菌，更不知杀菌，他之所以能够治好传染病，可能主要是掌握了“扶正祛邪”的治疗原则，而这个治疗原则是基本符合于巴甫洛夫学说的治疗原则的，他不只是注意到“邪”的盛衰，而且注意到“正”的强弱。

他的着眼点，不在疾病的个体，而在病人的整体，是从全面看问题的，而不是从局部看问题的，因此，他的治疗措施也是从病人的整体出发的，而不是从疾病的个体出发的。

其次，即使就承认中医能够治好传染病是因为中药含有植物杀菌素的理由，也和中医的临床实际经验不相符合。

例如上面所谈的由于黄连和厚朴等中药，都对伤寒杆菌有较强的抑制作用，所以它能够治好中医的“湿温”，也就是西医的“伤寒”。

但中医运用黄连和厚朴等药治疗湿温病时是有所区别的，是必须依据湿温病“湿热偏重”的具体情况而斟酌进退的。

在“热偏重”的情况下，应多用黄连类药，少用厚朴类药；在“湿偏重”的情况下，应多用厚朴类药，少用黄连类药，甚至在某种情况下，还有应专用黄连类药而不应兼用厚朴类药，或专用厚朴类药而不应兼用黄连类药的。

如果承认上述理由，那么，可用黄连等药去治好的“伤寒”，也就可用厚朴去治好它了。这在中医看来，是大有问题的，是和中医的临床实际经验不相符合的。

我之所以要这样说，决不是否认科学研究中药所得的成果，而是否认那种离开中医学术的整体，片面地把科学研究单味中药所得的初步成果，来企图解决整个中医学术问题的主观论断。

四、结论

综上所述，可以得出如下几点结论：

1、湿温病属于广义伤寒的范畴，是时行外感病的一种，也可以说是现代医学所说的传染病之一。它可能多数是西医心目中的“伤寒”，但也可能包括有和“伤寒”临床症状相类似的其他传染病在内，而不能完全肯定说中医的“湿温”即西医的“伤寒”。

2、治疗湿温病，首先必须在临床上，综合望、闻、问、切所得的具体情况，细心审辨，分辨清楚是“湿偏重”还是“热偏重”然后立法处方。

“热偏重”的法宜苦寒为主，芳香、淡渗为辅，处方可用黄连解毒汤为主，三仁汤为辅；“湿偏重”的法宜芳香、淡渗为主，苦寒为辅，处方可以三仁汤为主，黄连解毒汤为辅。同时，还可适当采用甘露消毒丹。

此外，还必须严密注意其“邪”的盛衰和“正”的强弱，恰当地掌握“扶正祛邪”的治疗原则，慎防正虚邪陷。

3、从湿温病的辨证施治的法则中可以看出，中医治病的特点是面向病人的整体，而不是面向疾病的个体，他是从全面出发的，而不是从局部出发的，在他的辨证施治的法则中，充分表现了矛盾统一的精神，在临床上，确能收到执简驭繁的效果，他和巴甫洛夫的医学思想是相融洽的。

因此，我们相信，在党和政府对待中医的正确政策指导下，中医学术必将发扬光大起来，从而提高现代医学与医疗水平，更好地为广大劳动人民健康服务。