类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症,增生形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。笔者跟随老师临证,发现肾虚精亏为本病之发病之根,从肾虚精亏的角度总结类风湿关节炎的辨治规律,指导临床处方用药,能更好地达到治疗效果,兹作探讨如下。1病因病机《素问痹论》云:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。”《素问评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”可知痹证乃风寒湿等外邪侵入人体,兼有素体禀赋不足、气血亏虚,合而为病。故而此病以正虚为本,邪气引动为标。就诊患者中大部分由于先天禀赋不足或年久病深,久病肾虚精亏,故肝肾亏虚者更为常见。临床上发现类风湿关节炎具有一定的遗传倾向,更说明先天禀赋的重要性。肾为先天之本,藏精生髓,主骨。肝肾同源,肝为罢极之本,藏血主筋,统司筋骨关节,亦调畅气机,推动气血的运行。肾虚精亏则表现为骨髓不充,骨节不利,另精血同源,精亏则气血生化不足,肝失血养肝体不用,则肝失疏泄,气机不畅则易聚湿成痰,血凝成瘀,不通则痛,易致关节疼痛;痰瘀互结易形成皮下结节、皮下紫斑等。类风湿关节炎在女子中发病率更高,且其发病每与经、胎、产等激素水平变化有关,临床资料显示类风湿关节炎女性患者妊娠期间病情减轻,口服避孕药的女性发病减少,而产后病情通常恶化,盖“女子以肝为先天”,经、胎、产每易耗损阴血,故类风湿关节炎最易由肾虚精亏导致肝肾亏虚而发病。2辨证治疗临床上肾虚精亏由于阴阳的偏衰可以演变为阴虚络热、阳虚寒凝、精气亏虚三种证型,对于各种证型的治疗用方和药物加减又有所不同。2.1阴虚络热证主要表现可见关节屈伸不利,腰膝酸痛,口苦咽干,两颧潮红,手足心烘热汗出,或伴乏力、消瘦,胃纳减退,大便秘结偏干,或伴小便短赤,舌红苔薄腻,脉多弦细数。采用左归丸加减,常用药有熟地、山药、枸杞、山茱萸、牛膝、鹿角胶、龟版胶、菟丝子、女贞子、墨旱莲等。左归丸功用为滋阴补肾、填精益髓。方中熟地、山药、山茱萸补益肝肾阴血,龟版胶、鹿角胶均为血肉有情之品,二味合用,峻补精血,调和阴阳,复配菟丝子、枸杞子、牛膝补肝肾、强腰膝、健筋骨。此方可以加用女贞子、墨旱莲滋阴降火。2.2阳虚寒凝证主要表现可见关节冷痛,畏寒肢冷,倦怠懒言,胃纳不馨,或见小便清长,大便欠实,舌淡胖苔白腻,可伴见齿痕,脉细弱。常采用右归丸加减,常用药有肉桂、附子、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、杜仲、当归、仙灵脾、干姜等。右归丸主治肾阳不足,命门火衰,或火不生土之证。方中除用桂、附外,还增入鹿角胶、菟丝子、杜仲以加强温阳补肾之功,又加当归、枸杞子,配合熟地、山药、山茱萸以增滋阴补血之效,阴中求阳。另可以加减干姜、仙灵脾之类来加强其功用。2.3精气亏虚证肾精亏虚,阴阳化生无源,又阴阳互根,阴虚阳虚日久,出现阴损及阳,阳损及阴,可致阴阳两虚之证。病变日久,肢体关节疼痛时轻时重甚者伴有畸形,寒热偏向不明显,肌肉萎缩,舌质淡苔白,脉弱,呈现精气亏虚之证。常采用独活寄生汤加减,常用药有独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、干地黄、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草、桂心等。独活寄生汤益肝肾、补气血、祛风湿、止痹痛,适用于肝肾亏虚而阴阳难辨、正虚邪恋者。独活、细辛、肉桂心、防风、秦艽祛风除湿,寄生、杜仲、牛膝补肝益肾,川芎、当归、地黄、芍药调血补血,茯苓、人参、甘草益气健脾。风湿邪除,气血充调,肝肾得补,则痹痛自除,诸症自愈。2.4随症加减类风湿关节炎的临床表现可随病机
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