本文纲要
05/09 2020
1、乳腺癌随诊随访&复发指标
2、血脂：血脂异常危险因素及低/中/高危判定、预防干预措施等
3、骨丢失：乳腺癌患者钙剂、维生素 Ｄ 和双膦酸盐的推荐剂量及应用方案等
4、精神心理：抑郁&焦虑自测量表及处理建议、药物选择建议（某些抗抑郁药物影响他莫昔芬代谢）
本文整理自：中华肿瘤杂志 | 首席专家：马飞 徐兵河 邵志敏（中国乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南专家委员会）
我国一项针对老年肿瘤患者的研究显示，有伴随疾病的患者占 66.45%，同时伴随两种及两种以上疾病的占 42.6% 。
在乳腺癌患者中，伴随疾病问题更为突出，包括血脂异常、骨代谢异常和精神焦虑与抑郁问题等。
有研究显示，2014年以来，心血管等慢性疾病是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因，尤其在乳腺癌患者中，心血管疾病已成为这一人群最常见的死亡因素。
此外，「卵巢去势」和「绝经后」乳腺癌患者体内雌激素水平的降低还可能导致骨密度（BMD）下降，乳腺癌患者在５年的内分泌治疗过程中常伴随骨代谢异常、骨质疏松，显著增加患者承重骨骨折风险。
发生髋骨骨折后１年之内，20% 的患者会死于各种并发症，约 50% 的患者致残、生活质量明显下降。
为进一步改善早期乳腺癌患者的预后，中国乳腺领域首席专家携手心血管、内分泌和精神健康领域的众多专家，特撰写乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南，以期为乳腺癌临床随访管理提供参考依据。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议，所有乳腺癌患者均应定期随访：
术后（或结束辅助化疗后）第１～２年每３个月随访１次；
第３～４年每４～６个月随访１次；
第５年开始每年随访１～２次。
随访期间，无症状患者建议仅行基本项目的随访，包括乳房和淋巴结触诊检查、乳腺Ｘ线片、肝脏超声、血生化和血常规等（表１）。
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表２ 加强随访项目评估指标及复发处理
血脂的管理
我国＞45岁女性乳腺癌占所有乳腺癌的 69.75%，因此，超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或绝经期。
对于绝经后女性，雌激素水平大幅下降，血脂异常的发生率明显上升，我国＞50岁女性总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著高于同龄男性。
此外，老龄、饮食不良、家族史、缺乏运动和烟草使用等因素不仅是乳腺癌的危险因素，同样亦是心血管疾病的常见危险因素。
因此，应关注乳腺癌患者的血脂异常并给予适当的干预，从而有助于防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的发生，并可降低乳腺癌的复发风险。
BIG1-98 研究显示，在激素受体阳性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗中，使用「降胆固醇药物」可能可以预防乳腺癌的复发。
血脂检测，以术前水平作为基线标准，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是乳腺癌患者防治首要的血脂观察指标。
参考2016年《中国成人血脂异常防治指南》，依据患者不同的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管病） 风险程度需要达到的LDL-C目标水平（表３）。
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表３血脂异常分级标准
根据LDL-C管理目标，针对不同患者需给予个体化治疗方案。
所有患者
均应接受生活方式干预，注意每年对血脂进行检测，包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
戒烟；
调整饮食结构：增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃２次鱼；
保持健康体重：20≤体质指数(kg/㎡)≤24，腰围＜80cm;
运动：每周至少坚持 150min 中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等；绝经后女性应每周至少进行２次肌肉张力锻炼。
危险患者
危险患者：存在危险因素或出现血脂异常的患者。
01 决定是否开始调脂药物治疗
他汀类是临床中最常用的降脂药物，且他汀类药物与内分泌药物间无相互作用。
02 选择适当的内分泌治疗药物
可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物，如甾体类芳香化酶抑制剂（AI）药物。
对于拒绝接受AI治疗、或不能耐受AI类药物的绝经后乳腺癌患者，可以服用他莫昔芬。
03 定期进行相应检查
服用降脂药物后 4~8 周复查 血脂，肝肾功能和肌酸激酶。如果血脂达标且无肝酶和肌酶异常，此后可以 6~12 个月 复查。
若经过以上措施，患者血脂管理仍不理想，建议与心血管专家共同制订适当的干预方案，并同时对疗效和依从性进行监测（图７）。
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图７绝经后乳腺癌患者的ＬＤＬ⁃Ｃ的管理目标
骨丢失和骨质疏松的管理
在绝经后雌激素水平降低的影响下，自然绝经的女性骨密度（BMD）每年下降1.9%，当乳腺癌患者接受AI或化疗等治疗时，骨量丢失加速，导致骨折风险进一步增加。
骨检测以「内分泌治疗前水平」作为基线标准。针对使用AI的乳腺癌患者，骨密度（BMD）不同结果预示着不同程度的风险：
Ｔ值≥-1.0，为低危；
-2.0＜Ｔ值＜-1.0，为中危
Ｔ值≤-2.0、或骨折风险评价预测工具（FRAX）预测10年主要骨折风险＞20%、或髋骨骨折＞3%，为高危。
针对不同患者的骨健康管理，专家出具了个性化的建议。
所有患者
均应进行生活方式干预:
建议每日≥30min 中等强度的运动，如步行、跑步等；
提倡户外活动，增加日光照射；
进食含钙丰富的食物；
戒烟戒酒；
特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击，应坚持每年进行骨密度（BMD）检测并对骨折风险进行评估。
饮食中钙摄入不足或光照不足者，则应适当补充钙剂和维生素Ｄ。
中高危患者
除需改善生活方式外，这部分乳腺癌患者还应加强骨密度（BMD）监测频率，选择适当的剂量及方案进行治疗（表４）。
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建议高危患者可选择甾体类 AI 药物治疗，可每6～12个月进行骨密度检测。
精神心理的管理
乳腺癌患者在治疗过程中，会经历身体多方面的变化：
如乳房切除术后身体形象的改变；
化疗药物造成的脱发、疲乏感等；
激素相关的失眠、潮热等不适；
性相关问题等。
这些问题都会影响患者的心理状态。有研究显示，抑郁与焦虑是乳腺癌患者最常见的精神心理问题，患病率明显高于普通人群，而且多数患者却未得到及时诊治。
目前临床常用检测量表包括 ９条目病人健康问卷（PHQ-9） 和 广泛性焦虑自证量表（GAD-7），这两种问卷均是由患者基于自己过去两周的情况进行自评，依据患者自评得分结果进行评估和判断（表５～７）。
表５９条目病人健康问卷（ＰＨＱ⁃９）
表７ＧＡＤ⁃７评分规则及治疗建议
若患者自评得分结果提示可能存在心理问题时，应及时给予适当的干预措施，对于中重度患者应该转诊精神科或使用抗焦虑抑郁的药物。
由于某些抗抑郁药影响乳腺癌治疗药物它莫昔芬的代谢，所以药物推荐选择影响代谢小的药物，如西酞普兰、艾司西酞普兰、米氮平和文拉法辛。
关于监测频率并无明确要求，临床研究中监测频率常较高（每3~6个月１次），在临床治疗中，可根据实际情况安排。
如已明确诊断为焦虑和抑郁障碍者，建议在精神科常规进行随诊治疗；
如无明确诊断，可在诊治早期安排较频繁的监测（每3~6个月），后期逐渐延长监测间隔时间（每１～２年）。
通过今天的文章，相信大家对乳腺癌治疗后的伴随疾病有了更加全面、系统的认识。
如果您正在经历着上述困扰，建议参考本文的专家建议，从生活方式、就医治疗等方面采取介入措施。
而对于那些负面情绪，我们需要提高警惕，找到产生原因以及合适的宣泄出口，如放任不管，最后看似无关的日常事件，可能演变为“压垮骆驼的最后一根稻草”。
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