气管切开套管气囊管理：拔管之路

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医疗团队为大多数气管切开术患者设定的目标之一是在不再需要气管切开插管时将其移除。确定何时移除气管造口管（拔管）的标准通常是由医生驱动的，并且“个性化而不是协议化”，这导致实践中存在很多差异（Singh 等人，2017 年）。尽管考虑拔管的标准可能会有所不同，但在移除气管切开插管之前必须满足一个绝对标准。为了安全地为气管切开术患者拔管，气管切开插管上方的气道必须通畅，不能阻碍通过气道的吸气或呼气气流。

拔管

为了确定拔管的适当性，通常的做法是在规定的时间内使用手指堵塞、说话瓣膜或加盖气管切开插管，以便在拔管前慢慢地从气管切开插管中拔出。所有这些做法都需要气囊放气，并且通常需要无气囊气管切开插管或更小尺寸的气管切开插管。此外，即使患者需要机械通气，也应在患者住院期间及早评估通过上气道的足够气流。及早发现上气道问题可以及时调整护理计划以解决可能出现的问题，尤其是在拔管是最终目标时。

插入人工气道 [气管造口管] 后，应从适当的气囊管理开始拔管计划。当需要充气套囊时（最常发生在患者接受机械通气时），适当管理气囊以降低可能由气囊过度充气或移动引起的晚期并发症的风险非常重要。晚期并发症可能导致不必要的长期气管切开术（Epstein，2005）。建议将气囊压力保持在 15 -22 mm Hg (20 – 30 cm H ₂ O) 之间，因为毛细血管再填充压力通常在 18 和 26 mmHg 之间变化，以尽量减少气管壁损伤和沉默性误吸的风险（Hess 2005；von Haaren 等人，2016 年；Kumar 等人，2020 年）。研究表明，气囊压力低于 20 cmH₂ O 与高四倍的 VAP（呼吸机相关性肺炎）发生率有关，高于 30 cmH ₂ O 的气囊压力会导致更高的缺血性损伤发生率和可能的长期并发症，例如气管狭窄（Kumar 等人。, 2020)。由于与气囊管理不当相关的风险，重要的是经常监测气囊压力以确保维持适当的压力。

气囊压力可以通过测压法、最小泄漏技术或最小闭塞容积技术进行管理，这是最准确的方法（Feng 等人，2015 年）。使用注射器和听诊器轻松评估气囊压力的最小泄漏技术和最小闭塞容积程序，以评估胸骨上切迹或侧颈上气道中的气流；然而，首选的方法是使用压力计（Epstein，2005；Hess，2005；Feng 等人，2015 年）尽管气囊测量的频率尚未确定，但 Beccarria 等人的一项研究。(2017) 报告说，在某些患者护理程序后，气囊压力经常变化，最明显的是在洗澡后，这表明气囊压力应在每次轮班时测量数次。

如果临床医生从气管切开术时就考虑拔管的可能性，则可以使用气囊放气来评估气道通畅情况。这些期间还将定期恢复上呼吸道的气流，这可能有助于减少上呼吸道使用减少对生理功能的负面影响（King & Harrell，2019）。所以，问题就变成了，什么时候是考虑气囊放气的好时机，我们怎么知道？Lee 等人 (2016) 在第一次尝试时提出了九个标准来预测成功的气囊放气。标准包括：

1. 医疗稳定性

2.呼吸稳定性

3. 吸入氧分数≤0.4

4.气管吸引≤1-2小时

5.痰液稀薄易吸

6.痰清或白色

7. ≥中度咳嗽强度

8. 气囊上方分泌物≤1ml/小时

9. 警觉性——对声音睁大眼睛

Lee 报告说，95% 的研究患者能够在第一次尝试时成功实现气囊放气。虽然这组临床考虑用于预测未通气患者的成功气囊放气，但同样的标准可用于考虑对还需要机械通气以评估上气道通畅和可能放置说话瓣膜的患者进行气囊放气作为拔管途径的一部分。

作为气囊管理过程和拔管护理计划的一部分，必须评估气道的通畅性。存在几种评估气道通畅性的方法，它们根据患者是否通气而有所不同。气道评估的一部分是给气囊放气，让气流向上通过上气道。

气道评估

在评估未进行机械通气的成人气管切开术患者时，气囊带放气和气道评估是否有足够的气流很简单。一种常见的做法是将气囊完全放气（如果有），然后在呼气时使用手指堵塞气管切开插管并要求患者说话或咳嗽（有关此过程的详细信息，请参阅 King (2020)）。

临床医生根据他们对语音质量的观察和患者的主观陈述做出可能影响拔管之路的决定。虽然让气囊放气是向前迈出的一步，但将说话阀作为护理计划的一部分是朝着拔管迈出的又一步。

如果气道未通畅或无法使用说话瓣膜，这些发现也可能表明需要缩小气管切开插管尺寸或进行耳鼻喉科会诊以观察气管切开插管上方的气道。该评估将评估并排除或排除通过上呼吸道缺乏气流的任何生理原因。一旦气管造口管的气囊成功放气，气道通畅得到确认，并且患者能够保持足够的氧合，而没有呼吸功增加的迹象或症状，那么团队应讨论持续气囊放气或更换为无气囊气管造口管。要确定安全的拔管决定，需要对言语瓣膜的使用、封盖和分泌物管理进行适当的评估和管理。通常，言语病理学家也会在这个过程中评估和干预吞咽的考虑因素。

在评估婴儿、幼儿、不会说话的成年人或需要机械通气的患者时，需要考虑其他策略。一种选择是使用经气管压力测量 (TTP)（有关完整评论和描述，请参见 Brooks (2018) 和 King (2020)）。该方法使用带有数字阻塞或说话阀的压力计来确定可用于预测气道通畅的客观测量值。Johnson等人（2009 年）对 100 名自主呼吸患者使用此 TTP 程序来评估说话瓣膜或封盖耐受性或缩小气管切开插管的需要。该客观测量可在未使用呼吸机的成人和儿童患者身上进行；以及其他人。

使用 TTP 测量时，应考虑几个因素。首先，必须实现完全的气囊放气才能使用 TTP 测量进行气道评估。其次，如果患者正在接受机械通气，则设置的 PEEP 应被视为总 TTP 测量的一部分。在测量期间关闭或关闭设置的 PEEP 可以观察到更准确的 TTP 读数。重要的是，在呼气结束和患者处于静息呼吸模式时进行 TTP 测量。哭泣、咳嗽或发声会增加测量读数，因为所有这些情况都会增加测量的呼气压力和气道中的流量。

机械通气

当患者需要机械通气时，拔管的第一步是使用患者的上呼吸道。通过观察在气囊充气和放气条件下测量的吸气压力和呼气量，可以预测气道通畅性。

容积通气

在正压容积通气中，当气囊充气时，从呼吸机输送到患者的容积在呼气时返回到呼吸机，并显示为以 ml 表示的呼气潮气量 (VTe)。吸气峰压 (PIP) 定义为吸气期间施加于肺部的最高压力水平，以 cmH2O表示。换句话说，随着呼吸机将容量输送到肺部，肺内的压力会增加。随着患者呼气，肺内容积减少，肺内压力降低。在气囊放气期间，呼吸机输送的容量可能会在吸气过程中泄漏或通过气管切开插管呼出并通过上呼吸道排出。这种泄漏可能导致在吸气峰值测量的压力降低。通过上呼吸道逸出的空气量不会返回到呼吸机，这会导致 VTe 测量值降低。当气囊放气时，观察到 PIP 和 VTe 的变化大约 40-50% 可以预测气道通畅（Sudderth，2016 年）。如果在考虑使用说话瓣膜时进行气道评估，应采取措施确保充分的通气，方法是让患者等候，使吸气努力与来自通气的容积呼吸输送同步，以确保在放置说话瓣膜后有足够的通气。这可以通过监测 PIP 来评估。应该注意的是，患者应该是清醒的、警觉的，并满足有关氧气和 PEEP 要求的某些标准，包括稳定的呼吸状态。当语言病理学家评估需要机械通气的患者时，与呼吸治疗师合作建议和调整呼吸机可能有助于成功。这可以通过监测 PIP 来评估。

压力通气

在患者接受压力通气（例如压力控制或压力支持）时评估气道通畅性的步骤与容量通气的步骤类似，不同之处在于 PIP 在压力模式下将保持恒定。然而，当气囊放气时 VTe 测量值的变化有助于识别泄漏。另一种选择是使用通过上呼吸道的气流听诊来评估气道的通畅性。与容量通气一样，可能需要对呼吸机进行一些调整以保持通气和患者舒适。

跨学科团队方法，从关注正确的气囊管理和有关气囊放气和气道通畅评估的决策开始，是成功拔管的重要第一步。临床医生可以使用几种预测上气道通畅的方法，早期气囊放气过程，即使是机械通气，也可能有助于拔管。早期干预以解决结构或生理通畅问题或确定何时缩小气管切开插管有助于患者为最终拔管做好准备。

内容来源：

References

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