男性,47岁,以“反复腰部酸痛伴右下肢麻木1年余,加重10天”为主诉,门诊医师于2011.03.04拟“腰椎间盘突出症”收住入院。病例特点:
5、辅助检查:(2011-02-23 XX医学院第一附属医院)腰椎CT示:“腰椎骨质增生;L3/4、L4/5黄韧带钙化;L2/3-L4/5椎间盘膨出;L5/S1椎间盘向后突出”。(2011-03-04院)血、尿常规:未见明显异常。
2011.3.5 经1天治疗后,患者诉腰部酸痛较前好转,右下肢仍有麻木,寐纳可,二便调。 2011.3.9 患者诉腰部仍有酸痛,右下肢仍有麻木,寐纳可,二便尚调。查体:生命征平稳,舌淡红,苔薄白,脉沉。神清,心肺腹未查及异常,双下肢无浮肿。L4、L5右侧椎旁压痛,并向右下肢放射,右下肢直腿抬高试验(+),约50°,加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验(-),双Babinski征阴性,四肢肌力肌张力正常。治疗予地塞米松减至2mg 2011.3.12 患者诉腰部仍有酸痛,右下肢仍有麻木,寐纳可,二便尚调。查体:生命征平稳。神清,心肺腹未查及异常,双下肢无浮肿。 17:00 患者16:05洗澡时突然出现头晕、乏力,并出现晕厥、面色苍白、口唇紫绀、四肢厥冷、大便失禁,测BP60/40mmHg,P45次/分,立即予以肾上腺素1mg im,吸氧、心电监护(SPO298%),建立静脉通道,并请内科医师会诊示:患者面色、眼睑苍白,大便呈柏油样,考虑上消化道出血致失血性休克,即予706代血浆扩容,奥曲肽微量泵,止血等对症治疗,并急查血糖、血常规、生化全套、粪常规潜血,必要时输血。 17:00 转出:患者出现头晕、乏力,并出现晕厥、面色苍白、口唇紫绀、四肢厥冷、大便失禁,会诊后考虑上消化道出血致失血性休克,予扩容、微量泵、止血等对症治疗。今予转外科进一步诊治。 17:20入科:1.上消化道出血2.腰椎间盘突出症。入科后予以完善检查,输血、止血、营养支持,预防感染等治疗,密切观察病情变化。 2011.3.13 14:00 患者诉头晕目眩,乏力,腹胀不适,无呕吐,大便未解,夜寐欠安,无汗出,畏冷发热。查体:生命征平稳,神清,贫血外观,腹平软,上腹部有深压痛,无反跳痛,肝脾胁下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音增强,16次/分。追问病史:平时有酗酒史,纳差、饭后即饱胀感,有小三阳病史。治疗以纠正贫血,补充能量,预防感染等为主,完善检查,密切观察病情变化。 15:00 神志清楚,精神欠佳,胸闷、呼吸困难,SPO294%. 没有任何的处理!!!!! 2011.3.14 患者诉头晕目眩,乏力,汗出,腹胀不适,无呕吐,排稀黑便2次,量约300ML,夜寐欠安,小便量少,无发热。查体:生命征平稳?? 神清,贫血外观,腹平软,上腹部有深压痛,无反跳痛,肝脾胁下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音增强,16次/分。 今日血常规示:WBC 18.3 X10^9/L N 81.6% L 10% HGB 68g/L PLT 32 x10^9/L。 生化示:TP 48 g/L ALB 28.4g/L GL0 19.6g/L,AST 67U/L,ALT 36U/L,ALP 1249U/LTBIL 28.2umol/L DBIL 12.6umol/L IDBIL 15.6umol/L CHE 4150U/L,BUN 13.3mmol/L,GLU 7.75mmol/L,Na 134mmol/L,PH 7.34,CO2 20.1mmol/L,LDH 557U/L,HBDH 363U/L,CK 765U/L,CKMB 70U/L,CHOL 2.62mmol/L,TG 2.02mmol/L,HDL 0.5mmol/L,APOA 0.72g/l,APOB 0.57g/l。 凝血四项:PT 16.9S,余未见异常。 心电图:窦性心动过速;不完全性右束支传导阻滞;部分导联ST压低T波倒置或低平;Q-T间期延长,请结合临床。 上腹部彩超:肝弥漫性损害样改变,脾饱满,胆胰未见明显异常。 XX主任分析:患者HGB 、PLT 进行性下降,平素有饮酒史,纳差、饭后即饱胀感,有小三阳病史。结合彩超示肝弥漫性损害样改变,脾饱满,PT延长,考虑患者血小板减少与肝损害有关。结合心电图示不完全性右束支传导阻滞;部分导联ST压低T波倒置或低平及心肌酶LDH 557U/L,HBDH 363U/L,CK 765U/L,CKMB 70U/L,考虑消化道出血致严重贫血,继发心肌严重缺血,病情严重,治疗建议输血纠正贫血,予扩容、奥曲肽微量泵泵入、立止血、止血敏止血,泮托拉唑护胃,果糖营养心肌,复合辅酶保肝,纠正电解质,头孢他定抗感染等。现病情尚未平稳,密切观察病情变化。 2011.3.14 患者于12:28突然烦躁不安,言语低沉,大汗淋漓,面色苍白,张口呼吸,测BP 80/60mmHg,P 120次/分。抢救:加快输液、输血。患者于12:43突然昏迷,呼之不应,全身紫绀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,P 55次/分,立即给予胸外按压,肾上腺素1mg iv,于12:46心率降至50次/分,予肾上腺素3mg iv,碳酸氢钠50ml ivgtt,阿托品0.5mg iv,多巴胺150mg加入0.9%Nacl 50ml微量泵入,后于12:50心跳恢复130次/分,紫绀好转。13:00出现室性逸搏心律,即予利多卡因100mg iv,13:05心跳降至45次/分,无自主呼吸,予洛贝林3mg iv,阿托品0.5mg iv,气管插管,简易呼吸囊,辅助呼吸,持续予胸外按压。13:20心电监护显示出现室颤,即予肾上腺素5mg iv,利多卡因100mg iv,继续胸外按压,简易呼吸囊,辅助呼吸,13:50心电图示心电呈一直线,无自主呼吸,心跳停止,血压为0,瞳孔散大固定,抢救无效,临床死亡。死亡原因:1、消化道出血;2、重度贫血;3、继发性缺血性心脏病,急性冠脉综合症?4、失血性休克;5、呼吸循环衰竭。 |
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