尿蛋白阳性就是糖尿病肾病？这么想可就错了！

作者：海南医学院附属琼海市人民医院  张泰胜

糖尿病肾病是糖尿病并发症中常见的晚期微血管并发症。糖尿病肾病的诊断依赖于这3个指标：

1.尿微量白蛋白（ACR）

2. 估算肾小球滤过率（eGFR）

3. 肾活检。

而文献中指出：当2型糖尿病确诊时，就可能同时存在有糖尿病肾病，应积极进行肾活检[1]。但初诊糖尿病的患者进行肾活检显然不现实，有文献建议，肾活检的指征应具备以下依据：

1.糖尿病病史在5年内或肾功能正常下出现的蛋白尿；

2.不明原因的镜下血尿（特别是棘细胞增多症和细胞投射）；

3.既往肾功能无异常的患者的肾功能，短期内出现无法解释的恶化；

4.使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）2-3个月，而GFR下降了30%以上

5.在没有糖尿病视网膜病变的情况下未能排除肾脏疾病，无论是否有其他自身免疫性疾病[2]。

因此ACR就成为了糖尿病肾病（DKD）最常用的诊断指标。但笔者近期在临床中遇见这样的一位患者，容易产生一定的误诊。

···  病例速递  ···

个人信息：男性，58岁，农民；

主诉：口干、多饮6年余。

现病史：患者6年与前无明显诱因出现口干及多饮水，伴随有不明原因体重下降（约10克）。在我院确诊为2型糖尿病，现阶段二甲双胍缓释片（0.5g/片） 1# bid +利拉鲁肽注射液（18mg/支） 1.8mg ih qd。近期因口干多饮症状加重就诊入院。

既往无特使病史，无糖尿病家族史。

入院后监测毛细血管血糖（毛糖）结果如下（表1）：

高糖状态下完善ACR结果（图1）：

患者肌酐、尿素氮等生化检查无异常。入院时随机静脉血浆血糖 24.31mmol/L。

问：在这种状态下是否可以诊断DKD？

···  解析  ···

尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，如24h内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等均可造成假阳性结果。由于UACR存在超过20%的变异，需要在3-6个月内重复检测，排除上述因素后，3次检测中至少2次异常才认为尿白蛋白排泄增加[3,4]。

在上述病例中属于高糖状态下采集的标本，已受到病理因素的影响，检查结果有很大的误差，此时无法以该结果进行DKD的早期评估及诊断。需在解除应激后方可继续进行DKD的诊断评估。

在经过多点胰岛素注射强化控糖后，患者的ß细胞功能也逐渐解除高糖毒性的影响，随后监测毛糖结果如下（表2）

在这种血糖状态下完善ACR结果（图2）：

在这种情况的检查下，尿ACR结果明显下降，除了上述的原因外，渗透性利尿也是其中之一。高糖下肾小管的扩张也是导致尿蛋白流出的原因之一。因此仅凭这两次结果并无法诊断为DKD，且第一次受到高糖应激因素的影响。应建议患者在3-6个月内重复检测，排除上述因素后，3次检测中至少2次异常，才有可能诊断为DKD。不同的尿ACR结果对应DKD不同时期（表3）：

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J],中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409

[2]Qi C, Mao X, Zhang Z, Wu H. Classification and Differential Diagnosis of Diabetic Nephropathy. J Diabetes Res. 2017;2017:8637138.

[3]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症分组，中国糖尿病肾病防治指南（2021年版）[J]，中华糖尿病杂志，2021，13（8）：762-784

[4]北京大学医学系糖尿病肾脏病专家共识协作组,糖尿病肾病诊治专家共识[J],中华医学杂志,2020,100(4):247-260

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