第221条
阳明病，脉浮⽽紧，咽燥⼝苦，腹满⽽喘，发热汗出，不恶寒反恶热，⾝重。若发汗则燥，⼼愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客⽓动膈，⼼中懊憹，⾆上苔者，栀⼦豉汤主之。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》
脉浮发热，为邪在表；咽燥⼝苦，为热在经；脉紧腹满⽽喘，汗出，不恶寒，反恶热，⾝重，为邪在⾥。此表⾥俱有邪，犹当双解之。
若发汗攻表，表热虽除，⽽内热益甚，故躁⽽愦愦，反谵语。愦愦者，⼼乱。经⽈∶荣⽓微者，加烧针则⾎不⾏，更发热⽽躁烦。此表⾥有热，若加烧针，则损动阴⽓，故怵惕烦躁不得眠也；若下之，⾥热虽去，则胃中空虚，表中客邪之⽓乘虚陷于上焦，烦动于膈，使⼼中懊憹⽽不了了也。⾆上苔黄者，热⽓客于胃中；⾆上苔⽩，知热⽓客于胸中，与栀⼦豉汤，以吐胸中之邪。
清·吴谦《医宗⾦鉴》
本条与第222条、223条同讲。
【注】
此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表⾥混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮⽽紧，误发其汗，则夺液伤阴。或加烧针，必益助阳邪，故语烦躁，怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满，恶热，⽽误下之，则胃中空虚，客⽓邪热，扰动胸膈，⼼中懊，⾆上⽣胎，是皆误下之过，宜以栀⼦豉汤⼀涌⽽可安也。
若脉浮不紧，证⽆懊憹，惟发热，渴欲饮⽔，⼝⼲⾆燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜⽩虎加⼈参汤，滋液以⽣津。
若发热渴欲饮⽔，⼩便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利⽔以滋⼲。然阳明病，法当多汗，因汗出多，致⼩便少⽽渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，⽆⽔不能下⾏，乃⽔涸之⼩便少，⾮⽔蓄之⼩便不利也，恐猪苓汤更利其⼩便，则益竭津液⽽助燥矣。
【按】
太阳病，烦热⽆汗⽽渴，⼩便利者，⼤青龙汤证也；⼩便不利者，⼩青龙汤去半夏加花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗⽽渴，⼩便利者，桂枝合⽩虎汤证也；⼩便不利者，五芩散证。阳明病，烦热⽆汗⽽渴，⼩便利者，宜葛根汤加⽯膏主之；⼩便不利者，以五芩散加⽯膏、寒⽔⽯、滑⽯主之。阳明病，烦热有汗⽽渴，⼩便利者，宜⽩虎汤；⼩便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热⽆汗⽽渴，⼩便利者，当以⼩柴胡汤去半夏加花粉；⼩便不利者，当以⼩柴胡汤加茯苓。太阴⽆渴。少阴阳邪，烦呕⼩便⾚⽽渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，⼩便⽩⽽渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，⽩虎加⼈参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮⽔者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审⽽明辨之。
【集注】
喻昌⽈：发热以上与前条同，⽽汗出，不恶寒，反恶热，⾝重，四者皆阳明之见证，所以汗、下、烧针俱不可⽤。⾆上胎，则膈热甚，故涌以栀⼦⿎⽽微去其膈热，斯治太阳⽽⽆碍阳明矣。若前证更加⼝⼲⾆燥，则宜⽤⽩虎汤以解热⽣津；更加⼩便不利，则宜以猪苓汤，以导热滋⼲也。其汗多⽽渴，不可与猪苓汤者，以热邪传⼊阳明，必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，⼜利⼩便更夺之于下，则津液有⽴亡之患，故⽰戒也。
程应旄⽈：热在上焦，故⽤栀⼦豉汤；热在中焦，故⽤⽩虎加⼈参汤；热在下焦，故⽤猪苓汤。
清·柯琴《伤寒来苏集》
脉证与阳明中风同。彼以恶寒，故名中风；此反恶热，故名阳明病。阳明主肌⾁，热甚⽆津液以和之，则⾁不和，故⾝重，此阳明半表⾥证也。
邪已⼊腹，不在营卫之间，脉虽浮。不可为在表⽽发汗；脉虽紧，不可以⾝重⽽加温针；胃家初实，尚未燥硬，不可以喘满恶热⽽攻下。若妄汗之，则肾液虚，故躁；⼼液亡，故昏昧⽽愦愦；胃⽆津液，故⼤便燥硬⽽谵语也。若谬加温针，是以⽕济⽕，故⼼恐惧⽽怵惕；⼟⽔皆因⽕侮，故烦躁⽽不得眠也。阳明中风，病在⽓分，不可妄下。此既见胃实之证，下之亦不为过。但胃中以下⽽空虚，喘满、汗出、恶热、⾝重等证或罢，⽽邪之客上焦者，必不因下除，故动于膈⽽⼼中懊憹不安也。病在阳明，以妄汗为重、妄下为轻。
⾆上苔句，顶上四段来。不恶、反恶，皆由⼼主，愦愦、怵惕、懊憹之象，皆⼼病所致，故当以⾆验之。⾆为⼼之外候，⼼热之微甚，与苔之浓薄、⾊之浅深，为可征也。栀⼦豉汤主之，是总结上四段症。要知本汤是胃家初受双解表⾥之⽅，不只为误下后⽴法。盖阳明初病，不全在表，不全在⾥，诸证皆在⾥之半表间，汗下温针，皆在所禁。将何以治之，惟有吐之⼀法，为阳明表邪之出路⽿。然病在胸中，宜⽠蒂散。此已在腹中，则⽠蒂散不中与也，栀⼦豉汤主之。外⽽⾃汗恶热⾝重可除，内⽽喘满咽⼲⼝苦⾃解矣。
阳明之有栀豉汤，犹太阳之有桂枝汤，既可以驱邪，亦可以救误，上焦得通，津液得下，胃⽓因和⽿。
清·黄元御《伤寒悬解》
本条与第222条、223条同讲。
阳明病，脉浮⽽紧，有太阳证，咽燥⾆⼲，有少阳证，腹满，有太阴证。发热汗出，不恶寒，反恶热，则胃热外发矣，但有太阴腹满，则⼟湿颇旺，未免⾝重⽿。
湿盛阳虚，汗、下、烧针，俱属不可。若发汗，则阳亡躁⽣，神败⼼惛，⽽反谵语。若加烧针，汗去阳亡，必休惕烦躁，不得眠卧。若下之，则阳亡⼟败，胃中空虚，不能堤防阴邪，下焦客⽓，遂逆动于膈下，拒格胸中之阳，⼼中懊憹，⽽⽣瘀浊。⼼窍于⾆，瘀浊在⼼，⾆上苔⽣者，宜栀⼦豉汤，涌瘀浊⽽清烦热也。
若下后阴亡，渴欲饮⽔，⼝⼲⾆燥者，宜⽩虎加⼈参汤，清⾦⽽泻热，益⽓⽽⽣津也。
若下后阳败⽽⼟湿，脉浮发热，渴欲饮⽔，⼩便不利者，宜猪苓汤，⼆苓、滑、泽，利⽔⽽泻湿，阿胶润⽊⽽清风也。⼟湿⽊遏，郁⽣下热，是以发热。⽊⽓堙塞，疏泄不⾏，故⼩便不利。⽊郁风⽣，肺津伤耗，是以发渴。风⽓发扬，是以脉浮。腹满⾝重之⼈，下之阳败湿增，故见证如此。
清·曹颖甫《伤寒发微》
三阳合病，脉浮⽽紧，咽燥⼝苦，腹满⽽喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，⾝重。若发汗，则燥，⼼愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕烦燥，不得眠。若下之，则胃中空虚，客⽓动膈，⼼中懊憹，⾆上胎者，栀⼦豉汤主之。（此条订正）
此节为三阳合病，前条已订正之，此云阳明病者误也。夫太阳伤寒提纲⽈脉浮紧，此当⽤⿇黄汤以汗者也。少阳提纲⽈⼝苦咽乾⽬眩，设兼见「胁下硬满，⼲呕，不能⾷，往来寒热」诸证，此犹当⽤⼩柴胡汤以汗之者也（说详太阳篇）。阳明提纲为不恶寒反恶热，阳明从中⽓化，故胃中未经化燥，有⾝重喘满之太阴证。若见潮热⼿⾜汗出，则胃中已经化燥，此当⽤三承⽓以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明⼀证，但热不寒，医虽⾄愚，断不⾄误⽤温针，故仲师于阳明篇中，未垂明诫。若太阳篇太阳伤寒加温针必惊。少阳篇吐下发汗温针谵语，则固⾔之详矣。若此证既为三阳合病，⽆论骤加温针，⽕邪内攻⾎脉，迫阳⽓外张，有怵惕烦燥不眠之变。即以脉之浮紧⽽发汗，⽽胃液既从外泄，胆⽕因炽，于是⼿⾜不得宁静，坐卧不知所安。胆胃之热，上蒙⼼神所寄之脑部，亦且恍惚⽽时发谵语，即以不恶寒但恶热⽽下之，胃中津液下泄，胃底胆汁既虚，少阳浮⽕，亦必冲动膈上，⽽⼼中为之懊憹，似愠似怒，似憎似
悔。所以然者，药宜于太阳者，或转为阳明少阳所忌。药宜于阳明者，或不免为少阳所忌故也。要之此证为湿热内蕴，试观⼟润溽者，则地⽣苔藓，故验其⾆⽣黄腻之苔，即为湿热之明证，但须栀豉汤轻剂，以清⾥疏表，⽽湿热已解。盖此证全属⽓分，虽⽈三阳合病，究⾮实热可⽐（葛仙翁《肘后⽅》：「淡⾖⿎治伤寒，主能发汗」，虽不尽然，然必⾮吐剂。）。太阳篇云：「发汗吐下后，虚烦不得眠。剧者必反覆颠倒，⼼中懊憹，栀⼦豉汤主之。」救逆之法，与此条正相类也。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
通过学习这条，我们要掌握两⽅⾯的知识，⼀⽅⾯此为热证⽽⾮实证，所以不能按实证去治；另⼀⽅⾯，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误⽤温针和烧针等，尤其以误下容易发⽣。
此条开头27个字说明阳明有热，和第189条阳明中风，⼝苦咽⼲，腹满微喘，发热恶寒，脉浮⽽紧。若下之，则腹满、⼩便难也的证候基本相同，不同在第189条有发热恶寒，⽽第221条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条的联系没有看清楚。第189条说明经腑有热，表⾥不解，故外有发热恶寒、脉浮⽽紧，内有⼝苦咽⼲、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若误下，就会腹满、⼩便难也。第221条症状与第189条基本相同，不同之处在经表之邪已经⼊⾥，脉浮⽽紧，咽燥⼝苦，腹满⽽喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，⾝重主要反映阳明的热证，治疗应该⽤⽩虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证⽽发汗，胃燥严重，就会烦躁，⼼⾥烦乱，谵语。若误⽤温针，病⼈就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热⼜可伤⼼神。泻下也不可，因为患者脉浮⽽紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪⽓就会趁机⽽⼊⽽动膈，⼼中郁烦不解，⾆上会出现黄苔，病位位于上脘，就⽤栀⼦豉汤治之。
栀⼦豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪刚抑郁于胸，未与痰⽔互结，⽤栀⼦豉汤来治疗。栀⼦厚朴汤就是栀⼦豉汤去⾖豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上脘之热。热邪⼊胃，有在上、在中、在下的不同，因此症状不同，上脘介于阳明的表⾥之间，所以柯韵伯说栀⼦豉汤治疗阳明病的半表半⾥。举例来说，太阳病的表证在⽪肤，太阳病的⾥证⽤五苓散利⼩便。阳明病的表证就是栀⼦豉汤证，阳明病的⾥证就是承⽓汤证。柯韵伯说阳明病的开⼿三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其⽔聚于胃。《伤寒论》因为历代注家的见解不同，已经有所发展。
热在上焦，⼼中懊憹，⾆上胎者，⽤栀⼦⿎汤治疗。栀⼦豉汤治疗胃之上脘之⽕热之证，既有清的意义，⼜有宣的意义。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这节你们看看跟前头「阳明病，脉迟」那节开始是⼀样。脉浮⽽紧，这是太阳伤寒脉；咽燥⼝苦，这是少阳证；腹满⽽喘，发热汗出，不恶寒反恶热，这⼀系列这都是阳明病。那么⾝重呢，说明⾝上还有湿，那么这个也是三阳合病了。不过它着重在阳明病，所以这个不说是三阳合病了，⽽它说是个阳明病，因为阳明病的这个症候特别明显，尤其外证「发热汗出，不恶寒反恶热」，那么这也是三阳合病。
你看看在这个阶段上不能吃泻药，不能够⽤承⽓汤。前头那节，208条你们对照看更好，「阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其⾝必重，短⽓，腹满⽽喘」，那么这⼀段也是不可以吃⼤承⽓汤，不但⼤承⽓汤不可以，其它承⽓汤也不可以⽤。所以它搁个「虽」字呀，虽然汗出不恶寒，这个阳明病的征候已显了，但是这个时候「其⾝必重，短⽓，腹满⽽喘」，⾔外之意就是不能吃泻药，还不能够下，你看这⼀段前后对照就看出来了。
这⼀段也有「腹满⽽喘，发热汗出，不恶寒反恶热，⾝重」，差个「短⽓」，事实上腹满⽽喘就包含着短⽓了，喘了就是短⽓嘛。所以在这个时候，纯粹是内热了，但是⾝还有湿，不过这个湿轻了，不像上边这个三阳合病那个湿，那个湿是⾝重难以转侧，那个沉地厉害，这个就是⾝重⽽已，所以搁到最后了，这个湿⽐较少，阳明病偏多，所以它叫阳明病，它不叫三阳合病了。
但是既然还有⾝重，就不能吃泻药，⾝重说明有湿，说明⾥头还没成实，那么这时候发汗⾏不⾏呢？更不⾏了，它内热呀，⾥热是不能够发汗。若发汗则燥，那么⼀发汗啊，夺其津液，内热更盛。⼼愦愦，这个愦愦呀，就是闷、乱，咱们说的那个昏愦就是这个愦呀，昏乱、胡涂。那么这个热攻冲头脑了，所反谵语，这就是胃不和的⼀个倾向了，这个时候你们看看⽤什么药，这⼀个谵语、⼼愦愦的这种情形有⽤承⽓汤的机会，但是它没说。
那么⼀开始呢，「阳明病，脉浮⽽紧，咽燥⼝若，腹满⽽喘，发热汗出，不恶寒反恶热，⾝重」这⼀个呢，正可以⽤⽩虎汤，那是没问题的，因为跟前头这个三阳合病是⼀样，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的症候，所以这个时候只能够清肃内外之热了，⽽且脉还浮。
那么要是经过发汗药，⾥头津液更伤，所以阳明病就怕伤津液，它本来津液就要外出，就有⼀些不守的样⼦，阳明病是蒸蒸汗出啊，那么最怕发汗，⼀发汗再夺其津液，⾥头马上就⼲，所以⼀发汗则躁。这个躁和烦还是不⼀样的，这个烦呢是热，只是⼼烦；可躁是乱，躁动不安。所以这个我们在三阴篇上，出现这个躁是不好的现像，躁则扰啊、乱啊，那么主要就⾔其胃中⼲，胃⽓不和的这个情形，这个⽐较厉害，不是光烦热⽽已了。「⼼愦愦，反谵语」，⼈有闷乱、胡涂、说胡话，那么这个时候有⽤承⽓汤的机会，但是不⼀定给⽤⼤承⽓汤，所以它没说，像调胃承⽓汤啊、⼩承⽓汤啊，或者⼩量⽤都可以的。
那么它这⼀篇的着重在下，临床上任何⼈到这时候也不会⽤发汗药，所以它这个没明点出来。如果加烧针，这也是不可能的事，那么⽤烧针逼取⼤汗，⽐这个发汗还厉害了。必怵惕，烦躁不得眠，怵惕就是惊恐，这个前头也有，咱们说桂枝去芍药加蜀漆龙⾻牡蛎呀，或者桂枝⽢草汤加龙⾻牡蛎呀就是了，⽤这类⽅剂治这个惊狂了，所以这个以⽕激热，那更热了，那这⾥它没提，因为这个情形前头已经有了，所以略过，它在这⾥注重下，因为阳明病注重下。
那么这个时候也不能⽤泻药的，所以「若下之，则胃中空虚」，胃还不实呀，所以下了之后胃中空虚，空，什么都没有呀，由于泻药⽽使之虚。那么「邪之所凑，其⽓必虚」，胃虚了这个客邪之⽓都⼊这块来，所以客⽓动膈。客⽓动膈就指着客热邪⽓啊动这个胸膈，所以⼼中懊恼。⾆上胎者，⾆上也有苔，⼤概这类都是⽩苔了，这个情形⽤栀⼦豉汤主之，栀⼦豉汤治其虚烦。
它这个胃⾥头没有实，胃中不实，这就是说发汗吐下后造成虚烦的症候，所以下不得的，⼀下它变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发⽣虚烦的这种⼼中懊恼的症候。那么这个病变呢，连续举这个底下这两段啊，《医宗⾦鉴》呢，把它搁到⼀起了，还是对的，不过这个书呢把它分开了，分开了也⾏。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热，汗出，不恶寒，反恶热，身重”？
答：㈠张仲景论“阳明病”的目的是强调辨阳明热郁证基本脉证的重要性。㈡辨识阳明热郁证之“脉浮而紧”，“发热，汗出”有类似太阳病，应与太阳病相鉴别。㈢辨识阳明热郁证之“咽燥口苦，腹满而喘”，“不恶寒，反恶热，身重”有类似阳明热结证，应与阳明热结证相鉴别。㈣辨识“脉浮而紧”的病变证机是阳明热郁，经气被遏，血脉不利。㈤辨识“腹满而喘”的病变证机是阳明热郁，浊气内结，郁热上攻。㈥辨识“发热，汗出”的病变证机是阳明热郁，热蒸于外，迫津外泄。㈦辨识“不恶寒，反恶热”的病变证机是阳明热郁而斥于外。㈧辨识“身重”的病变证机是阳明郁热既耗伤正气，又郁遏气机。
②怎样理解“若发汗则躁，心愦愦，反谵语”？
答：㈠张仲景论“若发汗则躁”而强调辨阳明热郁证有类似太阳病，若从汗法而治阳明热郁证，汗后伤津助热，热盛于内则身躁。㈡辨识“心愦愦，反谵语”的病变证机是因治伤津助热，热势益盛而上扰心神，心神不得守藏而躁动。
③怎样理解“若加温针，必怵惕烦躁，不得眠”
答：㈠“若加温针”的临床意义有二，一是辨阳明热郁证当用方药而不当用温针，用温针必加重病证；二是辨治阳明热郁证有类似太阳病证，应与之相鉴别。㈡“必怵惕烦躁，不得眠”，即阳明热郁证而误用温针，则以热助热，热扰心神，导致心神不得守藏而躁动于外。
④怎样理解“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”？
答：㈠张仲景论“若下之”的目的是强调辨阳明热郁证有类似阳明热结证。㈡辨识“若下之”的临床意义有二，一是因用下法而引起病证发生变化；二是因下法而未引起病证发生变化。㈢张仲景论“胃中空虚”的辨证精神有二，一是阳明胃气因下而损伤；二是阳明胃气虽伤，但胃气不虚，病变证机仍以邪实为主。㈣辨识“客气动膈”的病变证机是热郁不解，上扰胸膈。㈤辨识“心中懊憹”的病变证机是阳明热郁而侵扰于心，心神烦闷不安。㈥辨识“舌上胎者”，即阳明热郁证以苔黄为主。
【学用思维点拨】 仲景辨证精神有以下7个方面：
①辨识阳明热郁证的基本脉证，即“咽燥口苦，腹满而喘，发热，汗出，不恶寒，反恶热，身重。”
②辨别阳明热郁证有类似太阳病证表现，应重视鉴别诊断。
③辨别阳明热郁证有类似阳明热结证，临证应重视鉴别诊断。
④论述辨证失误而用汗法所引起的病证表现，即“若发汗则躁，心愦愦，反谵语。”
⑤论述辨证失误而用温针法所引起的病证表现，即“若加温针，必怵惕烦躁，不得眠。”
⑥辨识阳明热郁证，虽经误治但病变证机仍在，强调因治疗不当未必都引起病变证机发生变化。
⑦栀子豉汤是辨治阳明热郁证的基本代表方。
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