心境障碍是一类涉及情感紊乱的精神障碍，表现为持久的过度悲伤（抑郁）和／或过度欢快或欣快（躁狂）。抑郁症和躁狂症代表着心境障碍的两个极端。
心境障碍有时被称为情感障碍。……
如果仅出现抑郁，则称为单相障碍。如果抑郁发作与躁狂发作交替出现，则称为双相障碍。而单纯性躁狂症（单极性躁狂）临床上极为少见。……
——默沙东诊疗手册（大众版）
注意事项
1.书摘正文全部内容摘自《如何选择有效的心理疗法》（原书第4版）。
为了适应微信公众号的阅读习惯，对一些较长的段落进行了分段，采用这种分段方式的内容均以相连的几段呈现。
一部分引文在尽可能不影响原意的情况做了删减，主要删减的是一部分内容的具体展开部分。
标题均保留了译本原文，但出于摘抄的原因，增加或修改了序号。
所有粗体、标红均为本人添加。
2.该书主要面向“非医学背景的心理健康实践者”，如有心境障碍患者或怀疑自己心境障碍的朋友，本书摘仅供学习参考，请勿用于自我诊断。
3.该书写于DSM-5出版之前，因此主要基于DMS-IV-TR编写，但原书第4版在附录部分增补了DSM-5的内容，该部分在本书摘的最后一部分。
一、心境障碍概述
抑郁的首要症状是感到挫败和绝望，有焦躁情绪，失去活力以及强烈的无意义感和过度的内疚感。生理方面（或植物神经）的变化普遍都包括食欲和睡眠的变化，即失眠、食欲下降这些最普遍的表现。
20世纪70年代，专业文献主要区分了外源性或反应性抑郁症（也称心因性抑郁症），外源性抑郁与外界的事件或环境有关，而内源性的、忧郁的或者生物化学性的抑郁症则具有生理基础。通常情况下，反应性抑郁比内源性抑郁更加普遍。
1.抑郁的成因
贝克及其他认知学派学者认为抑郁是由错误逻辑和错误解释所导致的，包含消极的认知观念结合和核心认知/元认知（core cognition）。
行为学派认为抑郁是由于人际交往能力差，从而无法获得正面的社会支持而导致的。人际关系模型解释了抑郁症患者的起源，是因为他们在人际交往中对他人过度依赖、充满冲突并且沟通不良。
生物学认为抑郁症是由于大脑中5-羟色胺以及其他神经递质失调引起的。通过PET扫描，结果清楚地发现抑郁症患者大脑前额叶的活动量减少（Schatzberg，2005）。
发展模型认为抑郁症可能与痛苦的童年经历、早期创伤、母亲照顾不当、家庭凝聚力低或适应性差、控制型或者拒绝型的父母有关（Marecek，2006）。
抑郁通常在一个或多个创伤性事件或者是其他生活压力事件（如人际关系的丧失）之后发作。与丧失有关的应激源更容易导致抑郁，而与威胁或危险有关的应激源则更容易导致焦虑（Kessler，2006a）。抑郁症被定义为“不恰当的、夸张的应激反应”（Korszun，Altemus&Young，2006）。
抑郁症常常有遗传性或家族性，尤其是母亲患有抑郁症（Goodman&Tully，2006），虽然Kessler（2006a）指出，存在焦虑、药物滥用或其他精神障碍家族病史的患者更容易患抑郁症。
女性比男性更容易患抑郁症，但这种差异是由荷尔蒙、环境还是社会因素引起的，目前还不清楚。
患有抑郁症父母的孩子在成长的每个阶段——婴儿、幼儿、儿童、青少年和成人期都可能显现出比普通人更高水平的抑郁（Goodman&Tully，2006）。
2.抑郁症的评估
贝克抑郁量表（Beck，Steer&Brown，1996）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Rating Scale for depression）、DSM结构化临床访谈（First，Spitzer，Gibbon，&Williams，2002），都常被用于抑郁症的测量评估。
并且还要对共病障碍进行评估，同时也要评估来访者的优势、支持系统、与他人人际关系的品质和稳定性。
此外，患有抑郁症的人往往有早期创伤，因此，进行历史搜集时要询问任何与抑郁相关的、与家庭环境或童年期成长有关的问题。因为这些将有可能帮助治疗师和来访者理解症状的意义。对双相障碍和躁狂的具体评估将会在双相障碍部分呈现。
3.首选治疗师的特征
在抑郁症治疗过程中治疗联盟要比治疗干预策略更加重要。
在治疗初期，治疗要适当地保持较高程度的指导。为了提高来访者的自尊水平，避免过度依赖治疗师，治疗过程中应逐步减少指导。同样，在治疗初期要保证较高的支持性，因为抑郁症患者承受着相当程度的痛苦，所以比较尖锐的探索方式可能会对来访者造成新的创伤。抑郁症患者往往自我评价低，因而需要治疗师的接纳与积极关注。
治疗的初期阶段往往比较关注来访者的认知和行为层面而不是情感层面。情感层面当然也需要适当关注，但是如果过分关注会加强来访者的抑郁情绪，会导致无力感和绝望感上升，而对认知和行为方面的关注反而更加能够调动来访者的积极性。
治疗师鼓励来访者参与到治疗目标的设定之中，这样将会帮助来访者发展出控制感、现实检验的能力、清晰的人际关系边界以及问题解决的技能和应对机制。
4.干预策略
抑郁症类型繁多，因此就有效治疗来说，对抑郁类型的诊断至关重要。一般来说，没有药物的个体心理治疗对轻度抑郁症比较适合，而不适合双相型与其他精神障碍共病的、有认知功能障碍的、智力迟滞以及物质滥用等比较复杂的抑郁症（Young，Rygh，Weinberger&Beck，2008）。对于比较复杂的抑郁症，一般建议采用药物结合心理治疗的方式。
诸如贝克抑郁量表等量表和一些经过双方共同制定的具体作业能够带给来访者正性力量，帮助他们感受到治疗的进展和方向。
抑郁症的治疗倾向于短程治疗（12~20次会面，经历3~6个月），而且一般不会超过一年。抑郁症也可以通过辅助治疗来加强治疗效果，帮助抑郁症患者建立方向感，从而能够参与有益的活动（如社会团体活动和运动）来增强他们的胜任感和自信心。
伴侣治疗和家庭治疗通过为家庭提供支持和动力，同时通过改善任何可能导致抑郁的家庭矛盾冲突而加强治疗效果。
对于抑郁症患者来说，团体治疗辅以个体治疗的方式是非常有帮助的。然而，这种方式作为重度抑郁障碍的首要治疗模式并不合适，因为重度抑郁障碍的绝望和无力感使得他们在治疗过程中难以积极参与其中。
5.预后
抑郁症治疗的预后良好，不管采用何种治疗方法，很大一部分人的症状都能得以改善。
二、重度抑郁障碍
1.障碍的描述
根据DSM-IV-TR，重度抑郁发作被定义为出现抑郁（烦躁）情绪，几乎对所有事情失去兴趣和快乐（快感缺乏），并且每天至少出现下列7项中的4项症状，至少两周。
·显著的体重或食欲变化（70%重度抑郁症有此症状）
·失眠或嗜睡（接近90%）
·精神运动性迟滞或激越
·疲惫或失去活力（78%）
·过分自责或无价值感
·思考与专注能力下降
·反复想到死亡或自杀
2.典型的来访者特征
通常情况下，重度抑郁障碍发病之初表现为烦躁和焦虑情绪，持续几天或几周，尽管抑郁发作可能比较突然或者在某些应激或丧失事件之后。
如果不进行治疗，抑郁症通常会持续6个月到一年，但是部分症状会持续两年或者更长的时间，成为一种长期存在的慢性障碍。
25%的重度抑郁障碍患者先前就患有心境恶劣障碍（长期中等抑郁程度的心理障碍），两者的结合通常会被认定为双重抑郁。
重度抑郁障碍患者通常还会有其他共病，尤其是物质相关的障碍、饮食障碍、焦虑障碍以及人格障碍。患有重度抑郁障碍的儿童特别容易有共病的精神障碍。
抑郁症也与躯体状况同时发生，如帕金森综合征、多发性硬化症、癫痫、阿尔茨海默症、癌症、新陈代谢性疾病（metabolic illnesses）以及其他身体疾病（Dozois&Dobson，2002）。来访者在进行抑郁症心理治疗的同时应该进行身体检查。
3.干预策略
众多研究表明，认知行为疗法和人际心理治疗（interpersonal psychotherapy，IPT）对重度抑郁障碍具有高效、良好的疗效（Craighead et al.，2007）。
无论是单独使用，抑或是与药物治疗相结合使用，CBT都可以有效地预防重度抑郁障碍的复发（Craighead et al.，2007）。人际心理治疗对社会功能受到损伤的抑郁症患者具有更好的疗效。与躁狂、认知功能失调以及各种人格障碍共病的个体通常不适宜使用IPT。
在重度抑郁障碍治疗中，认知行为疗法已被证明略优于人际心理治疗，但是这种优势并不显著。
同时，这两种疗法都被证明要优于单独的药物治疗。
对于一般程度的抑郁来说，这两种疗法一般进行8次以内就可以取得很好的疗效，但是对于重度抑郁障碍患者至少要进行16次治疗。
即使有30%~50%无精神性特质的重度抑郁障碍患者对抗抑郁药物治疗不敏感，但是药物治疗也仍然经常性地用于重度抑郁障碍以及难治性抑郁症（treatment-resistant depression）的治疗中（Keitner et al.，2009）。
此外，药物治疗也存在一些问题，例如当患者拒绝使用药物治疗，开始使用其他抗抑郁药物治疗时潜在的自杀观念，药物治疗的副作用，不能完全缓解症状，以及药物停止后存在高复发风险（Ohayon&Schatzberg，2002）。
在美国，75%的抑郁症患者接受抗抑郁药物治疗（Kluger，2003）。然而，接受药物治疗的人中，将近有1/3持续用药少于30天（Marecek，2006）。
虽然仍缺乏相关的研究，但在重度抑郁障碍的门诊治疗中，药物治疗与心理治疗结合比单独的药物治疗会取得更好的疗效。
电击疗法（electroconvulsive therapy，ECT）往往被用于治疗抑郁症状严重的重度抑郁障碍患者，尤其是当表现出精神病性或者立刻有自杀风险时（Yatham，Kusumakar&Kutcher，2002）。在这种情况下，电击疗法的效果可以达到50%~100%。
运动疗法（exercise therapy）在治疗愉悦情绪、减少抑郁症状、缓解老年人重度抑郁障碍等方面效果突出。
众多研究表明，当抑郁症与慢性健康问题如高血压、糖尿病、心血管疾病共发时，运动疗法对抑郁症的治疗具有有益的效果。
4.预后
对于很多人来说，抑郁症的复发仍然是一个亟待解决的问题。事实上，多达50%的人在10年间会有抑郁复发经历。经历两次抑郁复发的个体，他们第三次复发的概率高达90%（Young et al.，2008）。在抑郁复发层面，接受心理治疗的个体要比单独接受药物治疗的个体表现好很多。
扩展治疗和后续治疗对预后具有正向作用。例如，治疗可能包括6~18周的密集心理治疗、4~9个月的非密集性心理治疗，用以维持治疗效果预防复发而持续数年之久的后续治疗。教会人们了解抑郁的早期症状、如何减压和压力管理、增强掌控感愉悦水平以及善于利用社会支持系统也能够减少抑郁复发的概率。
三、心境恶劣障碍
1.障碍的描述
心境恶劣障碍以慢性的抑郁为特征，抑郁程度为轻度到中度，很多时候症状都会出现，这种情况持续至少两年（对儿童和青少年进行诊断时，症状至少需要持续一年，其主要表现症状可能是焦虑而非抑郁）。根据DSM-IV-TR，应至少出现下列两种症状。
·食欲不振或暴饮暴食
·失眠或嗜睡
·缺乏活力或易疲劳
·低自尊
·注意力难以集中或难以做决定
·绝望感
心境恶劣障碍的其他症状包括：活动减少、自责和自我怀疑、回避社会或其他活动，并且有植物神经症状（饮食、睡眠及体重方面有失调）。
心境恶劣障碍患者也可能会存在自杀意念，想到死亡等，但是这种情况要少于重度抑郁障碍患者。
2.首选治疗师的特征
与重度抑郁障碍患者相比，对心境恶劣障碍患者进行治疗时可以相对减少一些支持性咨询，增加一些对抗性或冲突的咨询，可以要求来访者完成一些家庭作业或额外任务，因为心境恶劣障碍患者比重度抑郁障碍患者的功能损伤度低，更加具有活力。
3.干预策略
任何对于慢性心境恶劣障碍的治疗都需要解决患者存在的消极思维以及这一思维过程中存在的问题。认知疗法与图式疗法可能比较适合心境恶劣障碍，图式治疗致力于解决人们日常生活中潜在的功能失调模式问题（Young et al.，2008）。
大多数个体在进行30天抗抑郁药物治疗后，不到30%的人会继续服用药物超过90天，将药物治疗与心理治疗相结合是有意义的（Olfson et al.，2006）。
一般来说，心理治疗对心境恶劣障碍的治疗效果最好，前提是治疗过程中要保持适当的支持性、适度的结构化和指导性、更加关注认知和行为而非重点关注情感、包含一系列的教学过程、使用心理干预措施调整认知、提升来访者的参与性以及增强自尊和人际交往技能。
有些时候治疗师也会花费一些时间去关注来访者的过去，以便理解重复性的自我毁灭模式以及其中的心理动力学原因，正是这些原因导致抑郁情绪的长久存在。
4.预后
每年，只有不到10%的心境恶劣障碍患者能自动康复。如果进行治疗，康复率将得到提升。
四、双相障碍
1.障碍的描述
双相障碍是非常复杂的心境障碍，以不正常的情绪发作为特征，可能包括重度抑郁发作、轻度至重度抑郁发作、躁狂发作、轻度躁狂发作以及混合发作，在发作间隔期间表现出正常的情绪反应。
由于双相障碍的复杂性以及容易与其他障碍共发，因此常常造成误诊。
双相Ⅰ型障碍必须包含一次反映其急速上升的情绪躁狂发作，也可能包括多次重度抑郁发作和轻躁狂发作（比躁狂发作程度低）。双相Ⅰ型障碍通常包括混乱的情绪、认知、行为，虽然双相Ⅰ型障碍并非由精神障碍引发，也不是精神障碍的附属性障碍，但是它也可能存在精神病性特征。
双相Ⅱ型障碍与双相Ⅰ型不同，主要表现在缺乏躁狂发作过程上。双相Ⅱ型障碍包括至少一次持续4天的轻躁狂发作以及至少一次抑郁发作。
与双相Ⅰ型障碍相似，双相Ⅱ型障碍使人非常痛苦或者会造成功能损伤。双相Ⅱ型障碍通常很少伴随精神病性特征。
双相Ⅱ型障碍症状很容易与表演型人格障碍、边缘型人格障碍混淆，这三种障碍都包含易激惹、情绪不稳定、含有敌意以及愤怒的症状。但是，双相Ⅱ型障碍具有数日的轻躁狂发作症状。
2.躁狂发作
根据DSM的定义，躁狂发作是指至少1周的时间内异常且持续地具有高亢的（elevated）、开阔的（expansive）或易激惹（irritable）的情感。伴随高亢情绪，至少持续存在下列症状中的三项。
·自我评价过高或夸大（grandiosity）
·睡眠需求减少
·比平时多话
·主观上体验到思维奔逸
·注意力涣散
·活动增加
·过分地参与极可能带来痛苦后果的娱乐活动（如轻率的性行为、过度消费和赌博）
轻躁狂与躁狂的症状比较相似，但轻躁狂不会丧失对现实的体验能力、不伴随精神病性特征（妄想或幻想），也不会造成显著的功能损伤（Oakley，2005），类似于中等程度躁狂发作表现的症状和情感反应。
轻躁狂发作的症状包括兴奋、主观上体验到思想在赛跑、睡眠减少以及目的性活动增加。
轻躁狂发展的最短时间为4天。
轻躁狂发作在双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍中都可能发生。
双相障碍患者人生的近半数时间都处于抑郁相，仅有10%的时间处于躁狂或轻躁狂发作相（Judd et al.，2003）阶段，持久的双相障碍会使人逐渐衰弱。
双相障碍的抑郁阶段往往表现出更少的愤怒、躯体症状、更加嗜睡以及精神运动性迟滞。
40%的双相障碍患者经历过混合发作（Miklowitz，2008a）。这个阶段重度抑郁障碍发作和躁狂发作几乎每天都会发生，这样的状态至少持续一周的时间。
抑郁发作期间如果表现出爱讲话、注意力涣散和主观上体验到思维奔逸等症状，可以被理解为混合发作状态。
功能失调性情绪发作平均时间为2.5月到4个月，但也可能短至几天。抑郁阶段时间最长，平均时间为6~9个月。
躁狂阶段平均时间为2~6周。
功能紊乱情绪发作之间平均间隔33周，而第一次发作与第二次发作之间可能间隔5年时间，随着复发间隔时间越来越短，发作的持续时间会越来越长。通常发作的时长和频率在第4或第5次发作后开始稳定，发作似乎永无止境。
如果不进行治疗，双相障碍患者在他们的生命中会至少经历10次发作，发作频率从每年3次到10年1次不等。
3.干预策略
药物管理是双相障碍治疗的第一阵线。
心理治疗对治疗抑郁比较有效，而情绪稳定剂对治疗躁狂具有最好的疗效。
混合治疗的效果要比单独的药物治疗更加有效（Jones，2004；Miklowitz，Otto，et al.，2007；Sachs，2004，2008）。
锂长期被用于双相障碍的标准治疗，其作用率在60%~80%之间（Delgado&Gelenberg，2001）。
来访者进入稳定期后可以开始心理治疗。
个体治疗的目标包括坚持服药及坚持治疗；缓解急性症状；改变由于该障碍导致的职业领域、人际交往或者生活方式的问题；将复发概率降到最低。
心理治疗作为双相障碍药物治疗的辅助治疗，其中三种疗法尤为重要：心理教育性家庭焦点治疗（family-focused psychoeducational treatment，FFT）（Miklowitz，2008b），人际心理治疗与社交节奏治疗（social rhythm therapy，Frank et al.，2005）以及认知行为疗法（Miklowitz et al.，2007）。
4.预后
双相障碍的复发率为90%，绝大多数复发发生在首次发作后的两年之中，即使来访者采纳治疗建议也会复发（Perlis et al.，2006）。
虽然大多数患者最初的治疗往往效果明显，但是复发风险在诊断后的一年之中是最高的。在随后的两年之中复发率有所下降，以后的每年中复发概率在20%~30%之间不等（Coryell，2002）。
建议双相Ⅰ型障碍患者在康复后持续进行治疗。
虽然6~9个月的锂盐治疗对首次发作可能已经足够了，但是强烈建议那些症状仍然存在的患者进行更长时间的治疗以降低复发的可能性。
五、环性心境障碍
从某种意义上说，环性心境障碍是一种病程更长、症状程度中等的双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍，类似于心境恶劣障碍，可以看作是更长程的、较轻度的重度抑郁障碍（虽然这样的配对尚未具有明确的生物学联系）。
1.病症的描述
环性心境障碍至少在两年（儿童和青少年为一年）中经历数次轻躁狂发作以及轻度-中度抑郁发作（症状缓解阶段不超过两个月）。
DSM-IV-TR这样描述其抑郁发作阶段，“发作次数、严重程度、泛化程度或持续时间不足以达到重度抑郁障碍的诊断标准”。相似地，轻躁狂发作也不符合躁狂发作的标准。情绪转变之间具有断裂性、不可预测性以及缺乏明显的诱因。
患有环性心境障碍的人情绪不断循环变化，但通常比典型的双相Ⅰ型和Ⅱ型障碍时间短（几天或几周而不是几个月）、严重程度低。
2.典型的来访者特征
除情绪波动外，心境恶劣障碍的个体经常报告睡眠少、性欲增强、主观上体验到思维奔逸、更多的词语新作（例如双关语）、持续乐观以及从事危险性行为。轻度的轻躁狂发作会使人感觉更加富有能量、自信和警觉，并且他人不会觉得这种症状是有问题的。
环性心境障碍的核心特征是睡眠障碍、混乱的日常生理节奏和社交节奏，这也是所有双相障碍的核心特征（Totterdell&Kellett，2008）。
此类障碍有时会伴随物质相关障碍、人格障碍、躯体形式障碍和睡眠障碍，大约1/3的案例是其他心境障碍的前兆，多数时候是双相Ⅱ型障碍。
环性心境障碍最终有15%~50%的个体会发展成为双相Ⅰ型或Ⅱ型障碍。
3.干预策略
环性心境障碍治疗的相关研究比较少，但是有另外的研究表明，调节睡眠、昼夜节律和社会节奏对治疗双相障碍有帮助（Frank et al.，2005）。关注昼夜情绪调节作用的治疗方法（incorporates circadian mood regulation）（Totterdell&Kellet，2008）。
人际心理与社会节奏治疗、家庭焦点治疗以及认知行为疗法看上去都比较有作用，在结合药物治疗稳定情绪的情况下，效果会更加明显（Miklowitz，2006b；Rizvi&Zaretsky，2007）。
4.预后
心理治疗与药物治疗结合的综合治疗模式能够减轻症状，获得较好的整体治疗效果。但是无论如何，环性心境障碍的长程性、症状长期存在的特征使得彻底康复成为一件非常困难的事。环性心境障碍可能演变为双相障碍，因此此类障碍可能意味着要进行长期治疗。
六、双相及相关障碍
DSM-5对心境障碍的诊断和治疗的内容进行了精炼，把相关内容分到了两个章节中：一章是双相及相关障碍（包括双相Ⅰ型和Ⅱ型障碍，环性心境障碍以及四种新的障碍），另一章是关于抑郁症。对于18岁以下的个体，若表现出严重的情绪和行为失调，对此目前有一个新的诊断——破坏性心境失调观念-行为障碍（DMDD）。
1.双相I型、II型障碍与环性心境障碍
DSM-5也提出了一些关于双相障碍新的区分标志，从而来促进更早期和更准确的诊断。
“活动和能量水平的改变”这一因素能促进对躁狂症的诊断，而不是心境的改变。
另一个新的区分标志“具有混合特征”代替了原来DSM-IV中的“混合阶段标准”。这一区分标志在个体出现躁狂或轻躁狂时适用于抑郁相〔不论在重度抑郁（MDD）还是在双相障碍中〕，或者当抑郁症状出现时该区分标志适用于轻躁狂或躁狂相。“混合阶段标准”与“具有混合特征”相比，它们的区别在于DSM-IV中的“具有混合特征”需要个体同时达到躁狂和重度抑郁的标准，新的标准不要求这样了。
2.其他双相障碍
双相障碍的亚型除了双相Ⅰ型、Ⅱ型障碍与环性心境障碍外还有很多。
双相障碍NOS在DSM-IV标准下是一个常用的诊断项目，但在DSM-5中，它被下列具体的四种诊断替代了，详细说明现存的双相障碍适当的类型。
……将儿童诊断为破坏性心境失调比诊断为双相障碍更加合适。
·物质/药物引起的双相及相关障碍；
·由于其他医学情况引起的双相及相关障碍；
·其他特定的双相及相关障碍；
·未标明型双相及相关障碍。
如果有证据表明个体在接触或远离某物质，或者在暴露在众所周知能引起双相障碍症状的药物中，不久后就出现双相障碍症状，那么关于物质/药物引起的双相障碍及相关障碍的诊断会是合理的。在这种情况下，“物质摄入”将是一个区分标志，区分个体发病到底是在接触物质时还是在远离物质之后。
如果个体的躁狂、轻躁狂或者混合症状是直接因为其他医学情况的生理病理学导致的，那么由于其他医学情况引起的双相及相关障碍的诊断是合理的诊断。能引起双相障碍症状最常见的医学情况包括库兴式病（Cushing’s disease）、甲状腺功能亢进、狼疮、多发性硬化、中风和脑外伤（APA，2013a）。
在下列四种不同情况下，个体可被诊断为其他特定的双相及相关障碍：①个体有重度抑郁史，除了症状持续时间标准不足连续四天外，其他标准全都有；②个体达到了病程标准，但是轻躁狂症状不够明显以至于难以达到Ⅱ型双相障碍总体标准；③轻躁狂症状出现之前有重度抑郁（MMD）发作史；④短暂性环性心境障碍（少于24个月），大部分时间出现轻躁狂或者抑郁症状，但是没有达到重度抑郁、躁狂、轻躁狂或者精神病性障碍的完全标准（儿童的病程标准减少到12个月内）。在出现这一系列症状时，个体应该诊断为“其他特定的双相及相关障碍”。
“未标明型双相及相关障碍”指的是达到了双相障碍的所有症状标准，但是在社会交际、职业或其他方面的功能有所损伤。同时，获取的信息不足，或临床治疗师选择不指定的原因（这是没有达到标准的），可以诊断为此类障碍。
3.焦虑痛苦的特征说明
焦虑痛苦是一个新的特征说明，在诊断所有心境障碍时都要予以考虑，包括双相及相关障碍。“焦虑痛苦”指的是个体表现出焦虑症状，并且超过了心境障碍（双相障碍和抑郁症）的诊断标准。下文列出了用于诊断双相障碍和抑郁障碍的焦虑痛苦表现。
在躁狂、轻躁狂或者抑郁症发作期内大部分时间表现出以下至少两种症状时，可以认定为出现了焦虑痛苦（APA，2013a）。
·紧张或兴奋感
·疲惫
·难以集中注意力
·惧怕糟糕的事情发生
·害怕失去控制
在评估焦虑痛苦时，应关注它的严重程度——轻微（出现两个症状）、中度（出现三个症状）、较为严重（出现四五个症状）、严重（出现四或五个症状，伴有运动性兴奋）。
大量的研究表明焦虑与抑郁同时出现会导致病人状况不稳定，并且有可能增加自杀的风险、延长病程或者缺少治疗的反应。所以，对于焦虑痛苦程度在较为严重以上级别的个体来说，必须对其焦虑痛苦特征说明做出准确的评估，同时还需要评估他的自杀风险性因素，包括可能的自杀计划、想法或者自杀历史。
双相障碍的相关治疗策略可以在SET-4第176~181页查到。SET-4附录（第453~469页）上的内容，有助于促进自杀风险的评估。重度抑郁障碍中诊断时也应需要进行自杀的评估。
七、抑郁障碍
DSM-5中关于抑郁障碍的一节增加了两种新的障碍：①月经期前焦虑障碍（之前是在DSM-IV的附录中）；②破坏性情绪失调障碍（DMDD），这是针对表现出紧张易怒性和情绪失调儿童的诊断。抑郁的概念也有了新的含义。心境恶劣与慢性重度抑郁症相合并，称为“持续性抑郁障碍”。DSM-5有一个更新之处，就是在诊断重度抑郁症时，不排除丧亲之痛带来的影响。以下列出了抑郁障碍的类型，接着解释了抑郁障碍从DSM-4到DSM-5的具体变化。
·破坏性情绪失调障碍
·重度抑郁障碍
·持续性抑郁障碍（心境恶劣）
·月经期前焦虑障碍
·物质/药物引起的抑郁障碍
·由于其他医学情况引起的抑郁障碍
·其他特定的抑郁障碍
·未标明型抑郁障碍
1.破坏性情绪失调障碍
破坏性情绪失调障碍的显著标志是，对情景表现出不合理的持久性易激惹，持续超过12个月，这是DSM-5中的一种新障碍，它对6岁以上的儿童有影响。
破坏性情绪失调障碍的这一诊断，其目的是为了使更加轻微的DMDD儿童与童年期发作的双相障碍进行区分。
总的来说，研究发现，童年期被诊断患有双相障碍并进行治疗的儿童，并不会在成年后继续患有双相障碍。
实际上，纵向研究表明，大部分有紧张易怒和破坏性行为的儿童在成年初期会患有单相障碍或焦虑障碍。
事实上，对于青春期之前的孩子来说，双相障碍的发病率低于1%。
由于目前还没有研究表明，精神类药物对于未完全发育的大脑具有长期效果，所以这一诊断目的在于减少精神病类处方药物给年幼的孩子使用。你可以查阅2011年Leibenluft、Washburn、West和Heil的作品。
DMDD的症状包括如下：
·严重的习惯性脾气暴躁、言语攻击或者与情境不相称的情绪反应
·每周三次及以上的脾气爆发
·症状出现长达12个月或以上
·当应激源消失后，或者在两个应激之间的空白期内仍保持着一贯的易怒，并且他人可察觉到（如朋友、家人和老师）
·在家庭、学校以及与同龄人在一起这三个情境中，至少在两个情境中可观察到易怒，并至少在一个情景中很严重
·诊断的年龄在6~18岁之间
·根据成长史评估发现，这些症状出现在10岁之前
·在之前没有被诊断为躁狂，或者有超过一天的欣快情绪
·这些症状和行为不是由于重度抑郁或者其他障碍如焦虑、持续抑郁症以及创伤后应激障碍（PTSD）造成的
·这些症状不能被物质、药物或精神病更好地解释
DMDD是一种严重的障碍。大概有50%表现出这些症状的儿童在一年后仍有持久的易激惹症状。患者的行为足以对他的同龄人和家人的关系造成巨大的破坏性影响，同时也会造成学业困难以及维持人际关系的困难。
在他们身上，像攻击、自杀企图以及自残这样的危险性行为很常见，即便是在治疗期间。
在他们身上共病障碍也是高发的，所以要谨慎诊断DMDD，并与童年期发作的双相障碍、对立违抗性障碍（ODD）、ADHD以及间歇性爆发性障碍进行鉴别和区分，对立违抗性障碍是最可能与其共病的。间歇性爆发性障碍通常持续三个月，在间歇期有轻微的恢复，这一障碍不能同时诊断为DMDD，因为DMDD病程至少一年，并在一年内症状稳定。
DMDD患者的行为与其年龄和发展水平表现不一致，并且不能被自闭症谱系障碍、PTSD或广泛性发育障碍更好地解释。如果个体早前已被诊断为双相障碍、间歇爆发性障碍或对立违抗性障碍，那么将其再诊断为DMDD就不合适了（APA，2013a）
2.持续性抑郁障碍（心境恶劣障碍）
DSM-IV中的心境恶劣障碍与慢性重度抑郁症联合起来构成了内容更加丰富的持续性抑郁障碍（PDD）。
这一种障碍的显著标志就是在一天的大部分时间都表现出情绪抑郁，并且会持续很长时间，一般时间超过两年（对于儿童和青少年来说是一年）。
该障碍的慢性特征可以通过DSM-5中与严重抑郁障碍相似的特征说明来进行确认。
父母的缺失及分离是童年期PDD发病的危险性因素。
如果个体在21岁之前被确诊为PDD，那么就符合特征说明“早期发病”的标准。
3.经期前焦虑障碍
据估计，大约有75%的女性会经历轻微的经前症状，而有20%~30%会经历经前障碍，只有2%~10%的女性会达到经期前焦虑障碍（PMDD）的诊断标准，她们在临床上表现出明显的痛苦感。对于PMDD的诊断标准，在本质上与DSM-IV一致，个体必须满足下列11项症状中的5项才能做出诊断：
·感觉到绝望、伤心或低自尊
·感觉到紧张或焦虑
·情绪不稳定，有时哭泣
·易激惹，常常伴随人际冲突的增加
·难以集中注意力
·疲劳、无精打采或缺乏精力
·胃口、食欲发生变化，或出现暴食
·对各种活动的兴趣减低
·睡眠紊乱——嗜睡或失眠
·被击溃感
·有头痛、腹部饱胀、胸腹疼痛或其他躯体症状
症状在过去的12个月中必须出现在大部分的月份里，并且在每一次月经期前一周开始，在月经开始后慢慢消退。虽然仅持续不到一周，但症状可能与抑郁症同样严重，在发病期间会造成在社会、职业或其他功能上的损害。
对于PMDD的评估，首先要用图表记录以每两个月为单位的症状，以确定来访者的表现是否具有周期性。表格必须记录每一天的情况，可以包括自我报告，也可以包括与该女性较为亲近的个体提供的信息。
PMDD必须与能使经前情况变得更糟的其他心理障碍相鉴别。个体表现出的症状不能是某种药物或物质作用的结果，也不能是由另一种医学情况的恶化引起的（如甲状腺功能亢进）。
如果个体服用了口服避孕药，那么只有在避孕药停用阶段出现同等严重的症状情况下，个体才能被诊断为PMDD。大多数PMDD患者随着年龄的增加病情加重，随着绝经的到来病情消退（APA，2013a）。
PMDD的治疗目的主要是控制症状或者使症状最小化。女性不用因为担忧污名化而遭受痛苦。
研究表明，在排卵期和月经到来之前使用抗抑郁和抗焦虑药物能够减轻情绪症状及其他症状。
目前，对PMDD首先考虑的治疗方法是使用选择性的5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）（Cunninghan et al.，2009）。
研究最多的治疗方法是，通过使用口服避孕药抑制排卵和消除荷尔蒙的方法来进行治疗。
有一些研究表明，维生素B6、钙元素、镁元素对于治疗有用，但仍需要进一步研究。
其他的治疗方法有荷尔蒙治疗法（减少愤怒、情绪不稳以及头痛）；通过有氧训练来调节情绪，补充精力；改变生活方式如放松方式；通过认知疗法来缓解压力（Pearlstein&Stener，2008）。
4.物质/药物引起的抑郁障碍
不论是在物质的服用期间还是在停用期间，酒精及违法药物的使用都会导致抑郁的发生。与此相似的是，许多被用来治疗躯体和心理问题的药物，包括抗抑郁剂，会有导致抑郁的副作用（APA，2013a）。
抗抑郁剂在总体上是比较安全的，但是让处于成年初期18~24岁的个体服用抗抑郁剂会造成自杀的风险，这个风险足以让美国国家食品及药物管理局给出黑框警告，来提醒人们在面对这个年龄段的来访者时要监控他们在治疗中出现的自杀意图（Friedman&Leon，2007；Seligman&Reichenberg，2012）。
5.由其他医学情况引起的抑郁障碍
中风、帕金森综合征、亨廷顿舞蹈病（Huntington’s disease）、皮肤病狼疮以及库兴式综合征都可能引发抑郁。一些症状是暂时的，在药物治疗完毕后会消退。但自杀和一些严重的医学疾病之间有着明显的联系，这种影响在初步诊断后的几周内尤为显著。
5.其他特定的抑郁障碍
当个体症状表现没有完全达到某一个特定抑郁障碍的标准时，以下选项可以作为诊断结果考虑：复发性短暂抑郁（没达到病程标准）、暂时性抑郁发作（无心境障碍的发病史），以及症状不足的抑郁发作（受抑郁影响并至少有一种其他症状）。
6.未标明型抑郁障碍
当个体表现出抑郁，并且造成明显的社会、职业或者其他重要方面的功能受损，但是没有完全达到之前列举的抑郁障碍的诊断标准，而且临床医生不希望确定为某一障碍或者没有足够的信息做出更具体的诊断时，可被诊断为此类障碍。
7.抑郁障碍的其他区分症状
DSM-5保留了DSM-IV中所有抑郁障碍的特征说明（例如，“有忧郁特征”“有非典型特征”“有精神病性特征”“有紧张症”“围产期发作”“有季节特征”“部分缓解和完全缓解”以及严重程度特征说明）。正如在之前讨论双相障碍时提到的，DSM-5也把“焦虑痛苦”特征说明添加到了所有的心境障碍中，同时对当时的严重水平进行评估。
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