胡希恕伤寒论学习笔记159

​159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤（碎） 太乙禹余粮一斤（碎）

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

这一条将治疗下利的几种方法都分享了出来。

还是先说说字面意思：病家感受风寒得了太阳病，但是接诊的医家却使用了猛烈攻下的方剂，从而导致了持续性腹泻，还有心下痞硬，接着就用了生姜泻心汤或者甘草泻心汤等来治疗，服用泻心汤后，接着又用了其他攻下的药物，导致腹泻持续，医家接着使用理中汤，服泻反倒更严重，原因在于理中汤针对的是中焦虚寒，这时的腹泻是下焦问题导致的，应该用赤石脂禹余粮汤来治疗，如果服用赤石脂禹余粮汤了还有腹泻，那就得考虑利小便的方法了。

“下利不止，心下痞硬”，这可能是泻心汤证，也就是前面生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤的适应证；也有可能是理中汤的适应证，也就是病家出现了太阴病，太阴病的典型表现是“腹满而吐，食不下，自利益甚”。

我们接着往下看，服用泻心汤后，又使用了攻下的药物，这应该是吃完泻心汤从而腹泻好了，但是还有痞硬，医家看见这个痞硬所以才考虑是瘀滞，从而又选择了攻下，但是又导致了腹泻，并且又是腹泻不止，那么这时的攻下肯定是错误的，从而判断这个痞硬是个虚证，不是实证。

接诊的医家此时也判断出是虚证了，所以用理中汤（党参、干姜、炙甘草、苍术）来温补，理中汤针对的中焦虚寒，也就是脾胃功能不足，无法完成温煦运化功能，服用以后没效果，反倒腹泻加重了，因此就确定此时的虚，不在中焦而在下焦，也就是大肠失去了固摄能力，不能收敛了，所以需要用温阳固肠收涩的赤石脂禹余粮汤。

如果腹泻还不好，那就是水谷不别，也就是正常应该从小便排出的水湿反而到了大便里面，从而引起大便稀溏，这时选择通利小便的疗法才合适。

这一条把几种常见的腹泻情况做了汇总：

泻心汤证——阳明太阴合病，有湿有热有虚；

理中汤证——太阴病，中焦运化不及；

赤石脂禹余粮汤——太阴病，单纯大肠虚寒；

利尿法——水谷不别，水湿误走大肠。

这几种情况都会导致腹泻，虽然腹泻的症状类似，但原因不同，治疗方法更是不同，临床上我们需要详细辨别。

赤石脂禹余粮汤只有两味药，就是赤石者跟禹余粮，这都是矿物质药，所以原文都标注“碎”，也就是打碎，现在药房会直接加工好，两者等量，都用24克，六碗水泡四十分钟，熬升下两碗，分三次温服，这首方子不好喝，如果腹泻明显，来不及煎药，可以先服用蒙脱石散，这是个成药，药店都可以买到，直接服用。