中医师承医案分享31咳嗽喘证

​肺脾肾肝同调治疗咳嗽喘证

梁某，男，47岁。20xx年1月2日初诊。

主诉:气喘10年余，加重2年。

初诊:患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症:阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便糖，一日3~4次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。

中医辨证:①咳嗽;②喘证（太阳太阴合病)

西医诊断:慢性支气管炎

治法:外散风寒，内温化饮。

处方:小青龙汤合生脉散加味

炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁 10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱藤子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。6剂，水煎服。

二诊: 1月9日。咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，1日2~3次。舌质红，舌苔腻，脉细数。上方炙麻黄9g、干姜 18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。6剂，水煎服。

三诊:1月13日。偶的轻微咳吐白痰，活动后稍有气喘，大便稀薄，1日2~3次。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。上方干姜25g、细辛5g、附子12g、白芥子15g,加入地龙15g、石莒蒲15g，肉桂6g。6剂，水煎服。

【感悟】本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。久咳肺虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞:气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛，则大便糖薄。治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。方选小青龙汤合生脉散加味。方中小青龙汤为太阳与太阴并治之剂，但总以太阳为主。从《伤寒论》六经辨证用药看，方中之麻黄、桂枝为太阳经发表药物;千姜则是太阴经的温中药物，两经药物合用，故为太阳太阴合剂。本证有咳痰清稀，符合太阴“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之论。由于太阳药物居多，故知是以太阳为主。合生脉散之党参、麦冬、五味子益气养阴；加附子温补肾阳；茯苓陈皮厚朴健脾行气；三子养亲汤降气化痰；柴胡黄芩疏肝木，以防木火刑金。如此标本兼顾，肺牌肾肝同调，则喘证自清。