这是温润的石头第 74 篇原创文章
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这个政策性医疗保险，注定成为“非健康体”的聚集地。
01
被保险“排斥”的群体
就像我们在《去趟医院，医保到底能报销多少？》文中分析的那样，医保报销的医疗费用是有限制的，患者自己还要承担相当一部分。
这部分自付的费用可以通过商业医疗险转移给保险公司，不管是通过基础的百万医疗险、还是中高端医疗险，除了一部分被判定为“不适合接受投保”群体。
这部分群体主要包含两种，一部分是年龄较高，超过了医疗险允许投保的上限（通常为65岁），另一部分是身体健康状况不佳，之前发生过大大小小的疾病，不满足投保时的“健康告知”要求。
02
普惠健康保是什么？
是北京市惠民保险，是由北京市医疗保障局指导，五家保险公司共同设计推出的健康保险产品,面向北京市2000多万社保参保人群，旨在为基本医疗保险未涵盖的医疗费用提供补充保障，助力构建北京市多层次医疗保障体系。
简单点说，就是政府指导的、对基本医保做补充的惠民保险，参保条件宽松，能够买普通医疗险的买普通医疗险，买不了的可以买这个普惠健康保，为什么这么建议看完后面的分析您就明白了。
03
参保相关信息
参保人群：北京市基本医疗保险参保人（就医需要先经过医保报销）
投保主体：个人、团体组织均可投保
投保条件：不限年龄、职业、既往症均可投保
（健康人群与既往症人群在免赔额与报销比例上有区别）
等待期：无等待期
健康告知：投保无需填写健康告知（与医保数据对接、自动查询）
保费：195元/人/年
保险期限：2022年全年（2021年7月26日－9月30日接受投保）
04
保障方案介绍
简单介绍就是：三个100万（医保内、医保外、特药）+一个增值服务。
第一个100万：社保内责任
1、社保目录内的门诊和住院费用都可以报销，
2、最高可报销100万，
3、超过一定门槛才能报销：自付一+自付二需要超过当年的大病医疗起付线（2021年城镇职工医保为3.95万）
4、超过门槛的费用，先通过大病医保报销，剩余的部分再通过普惠健康保报销，健康人群报销80%，既往症人群报销40%。
第二个100万：社保外责任
1、社保目录外（自费）的住院费用可以报销，
2、最高可报销100万，
3、超过一定门槛才能报销：自费需要超过2万（健康人群）、4万（既往症人群）
4、超过门槛的费用，健康人群报销70%，既往症人群报销35%。
第三个100万：特药责任
1、报销特殊药品费用，包含25种国内惠民常用抗癌和地产药品以及75种国外特殊药品。
国内特药提供送药上门服务，国外特药需本人亲自去海南开具领取。
2、最高可报销100万，国内药品50万，国外药品50万，
3、超过一定门槛才能报销：国内国外分别超过2万（健康人群）、国内国外分别超过4万（既往症人群）
4、超过门槛的费用，健康人群报销60%，既往症人群报销30%。
特定既往症
投保时没有健康告知，参保北京医保的人员都可以投保，但是发生过以下五类疾病的人员会作为“特定既往症人群”，相较于健康人群，免赔额（报销门槛）更高，报销比例更低，特定既往症包括：
恶性肿瘤
肝肾疾病 ：（1）肾功能不全：肾功能不全（2）肝功能不全
心脑血管及糖脂代谢疾病 ：（1）心脏类疾病（2）脑血管疾病（3）高血压压III级（4）糖尿病
肺部疾病：（1）慢性阻塞性肺病（ 2）慢性呼吸衰竭
其他类疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）再生障碍性贫血（3）溃疡性结肠炎。
增值服务
服务时间:服务期限为投保期结束后至2022年12月31日。
每个客户只能获得一份,仅限本人使用。
服务内容:包含5次复查陪诊或上门护理服务,服务人员为执业护士。其中每次复查陪诊服务不超过4小时。每次上门护理可在25项服务(单项服务清单)中任选最多5个项目,但每次上门护理服务时长不超过2小时,服务方提供所有的护理所需耗材。
服务触发点:手术后或出院后一个月内提出申请并通过。
产品优势
1、不限户籍、不限年龄、不限健康状况
2、医保内、外医疗费均可报销
3、海内外特药可以报销
4、既往症可以报销
产品劣势
1、免赔额（报销门槛）偏高
2、报销比例偏低
普惠保与基本医疗保险、大病医保、企业补充医疗的关系
05
常见问答
1.我没有北京户口,能参保吗?
答：不限户籍,只要是北京医保参保人即可参保，投保阶段会与医保系统对接校验您的身份信息,确保您有参保资格。
2.投保时有社保,由于种种原因断交了,出险理赔时没有社保,可以理赔吗?
答:投保时为北京基本医疗保险参保人身份,如果就诊时未以北京市基本医保参保人身份进行结算的 ,本产品不承担保险责任。
3.既往症有啥说法,是不是只要得过的病,都是按既往症比例赔付?
答:不是,是保障方案列明的特定既往症才算。另外,被保险人只要在保单生效前患过特定既往症,无论 是否已经治愈,均视为特定既往症人群,不能算作健康体。
4.2021年7月份投保了，保单生效日为2022年1月1号，但是2021年11月得特定既往症里的约定的疾病了,他算特定既往症么？
答:算特定既往症。
5.首次投保是健康体,以后得病了,再续保算什么?
答:对于特定既往症的认定,以参保人首次投保保单生效前的健康状况为准,连续投保过程中发生的疾病不纳入特定既往症,可正常获得赔付。
6.因意外伤害入院是否赔付?
答:意外伤害入院,属于保险责任的医疗费用可以按照保单约定正常赔付。
7.产品会不会停售?
答:医保局指导,民生普惠产品,没有极特殊情况,不会停售,购买时间为每年的集中参保期,其他时间不可购买。
8.我已经自己买了这个产品,企业又帮我投保了,能退钱吗?
答：能,当同时出现个人投保与企业投保,我们将及时将个人投保的费用原路返还。
9.私立医院在报销范围内吗?
答:不在,针对指定医疗机构指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)基本医疗保险定点社区卫生服务机构、二级(含)及以上医院(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医 疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)住院+门诊医疗费用。
10企业买这个产品,有什么好处?
答：医保局将发文,明确普惠健康保作为补充医疗范畴,享受税前5%列支的政策。
11.理赔怎么样?客服是什么样的?
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