坏死性小肠结肠炎

【概述】

坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是儿童早期死亡的重要原因,多见于生后2~3周的新生儿,无明显季节性,以早产儿或低体重小儿、人工喂养患儿多见,特别是胎膜早破产程延长或出生时有窒息的新生儿。最常发生在回肠远端和升结肠,近端小肠较少受累。

早期病理表现为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血和坏死。随着病变的进展,至晚期肠坏死累及肌层和浆膜层,导致肠蠕动功能障碍,腹腔渗液增多,肠壁黏膜坏死、破裂可致肠腔内气体可进入黏膜下层、肌层和浆膜下层。肠壁静脉破裂,肠壁积气可进入血管内并随血流进入门静脉系统即门静脉积气。

【临床特点】

临床主要表现为腹胀、呕吐、血便和体温不稳定,呕吐物可呈咖啡样或含有胆汁,血便常呈洗肉水样,量较多,具有特殊的腥臭味,精神反应差、拒食。

【影像检查技术与优选】

腹平片为本病的首选检查方法。由于肠坏死容易并发穿孔,上消化道钡剂对比和钡剂灌肠检查应禁忌。CT可进一步明确显示肿胀肠管、肠壁积气等特征性改变,增强检查还可观察肠壁血运情况。

【影像学表现】

X线腹平片:

①肠管充气,肠管充气减少或充气不均,病变肠管形态僵直,位置较固定;

②肠间隙,增宽大于2mm;

③动力性肠梗阻,肠淤张,肠管内可有分散的中小气-液平面；

④肠壁积气,发生率为75%~85%,是特征性影像表现。黏膜下积气大多呈囊状或小泡状透亮影,肌层或浆膜下积气显示为沿肠壁的线条状透亮影,或表现为围绕肠管的环状、半环状透亮影;

⑤腹腔渗液,卧位片表现为整个腹部密度增高,两肋腹部向外膨隆,肠管漂浮在中央,充气肠管与腹壁间距及肠间隙增宽、模糊,并可见局限性肠管积气扩张、固定;

⑥门静脉积气,是NEC较有特征性的征象,表现为肝影内自肝门向外围伸展的树枝状透亮影,为肠壁内气体经肠系膜静脉和/或淋巴管进入门静脉内的结果,通常在数小时后即消失,可重新出现,预示病情重、预后差;

⑦肠穿孔,表现为气腹,发生率为12%~31%,约1/3肠穿孔病例可因穿孔较小、被包裹或被脓胎封闭,而不能被X线检出。

超声

门静脉积气显示为肝内弥漫分布的片状、树枝状或点状强回声,达肝包膜下,边缘不清,后方无声影。动态下门静脉主干或矢状部内可见随血液流动游动的强光点,后方无声影。彩色多普勒可评价肠壁血运,尤其在早期,若肠壁灌注缺乏提示可能发生坏死。

节段性肠壁增厚,呈分叶状或对称性,左侧为著,肠腔不规则狭窄。肠壁及门静脉内可见气体影像。

【诊断要点】

本病主要的X线征象为肠管充气减少或不均,病变肠管形态僵直和肠间隙增宽,肠壁积气、门静脉积气为其特征性改变,还可合并腹腔积液及气腹,结合临床可作出正确诊断。

【鉴别诊断】

本病需要与胎粪性腹膜炎鉴别,胎粪性腹膜炎是由于母亲在妊娠期胎儿胃肠道发生穿孔,胎粪溢出引起的无菌性化学性腹膜炎,导致腹腔渗出、肠粘连和胎粪钙化,腹部平片可见右下腹肥皂泡征,腹腔内出现胎粪钙化影,可资鉴别。

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