2016 CSCO抢先看 | 虞先濬：临界可切除胰腺癌手术策略

胰腺癌生物学特性恶劣，预后很差，初诊时仅15-20%病例能够手术根治。即使未出现远处转移，由于特殊解剖位置，胰腺癌极易侵犯周围大血管，成为“局部晚期”而无法手术切除。近年来，随着外科手术技巧及血管重建技术不断进步，一部分以往被归为“局部晚期”的病例得到了手术根治的机会，即“临界可切除”胰腺癌。

 

根据2014版的NCCN指南，“临界可切除”胰腺癌是指：无远处转移；肠系膜上静脉-门静脉有狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180度。“临界可切除”病例经过准确的术前筛选和评估，制定合理的手术方案，配合完善的术后辅助治疗，部分病人能够生存获益。

术前筛选和评估

肿瘤异质性对治疗是否获益起重要作用，不同胰腺癌病人对治疗的反应也不径相同。临床上可能存在无论分期如何，治疗（包括手术根治）不能获益的人群；也存在即使局部晚期，肿瘤却相对长期稳定、化疗敏感、或手术获益的亚群。有报道显示术前CA19-9、CEA、CA125等血清标志物单独或联合检测能预测手术是否获益及预后，而一些反映系统炎症反应的指标如mGPS、NLR、PLR也被认为是重要预后指标，但目前仍缺乏高级别证据支持的有效标志物用于术前筛选手术获益人群。

 

对于是否新辅助治疗，目前仍存在争议，缺乏前瞻性随机对照证据。一些回顾性研究认为新辅助治疗可以提高R0切除率，延长生存期，但也有观点认为新辅助治疗对血管侵犯病人的预后并无明显优势。我们认为，胰腺癌容易较早出现肝转移，临界可切除病例由于侵犯门静脉系统或肝动脉，理论上更易肝转移或隐匿转移。因此，对于术前疑似“手术不获益”、怀疑存在隐匿转移的病人，结合体力状态，可考虑用单药或联合方案的新辅助治疗进行筛选及评估，并加入临床试验。上述工作建议在高流量的大型专科中心开展，并设立多学科MDT团队。

合理的手术方案

关于静脉的处理：术前影像学及术中探查应尽量判断静脉受侵程度（外膜浅表侵犯、深层侵犯、或内膜侵犯），如能达到R0切除，即使SMV-PV系统受到深层侵犯（不良预后因素），仍建议行静脉切除重建，术后总体生存期与标准切除病例相似。静脉切除重建大体分为4种类型：1. 静脉壁切除后直接缝合；2. 静脉壁切除后用人工血管补片修补；3. 静脉节段切除后直接吻合；4.静脉节段切除后用人工血管置换吻合。均应在高流量中心进行。

 

关于动脉的处理：现存证据显示动脉切除重建无法改善生存，并增加手术并发症和死亡率。目前也无推荐的新辅助治疗方案用于动脉侵犯的病人。术中如果确认动脉严重受侵犯，应转为姑息手术。

 

关于切缘：胰腺癌的R1切除率较高，报道为0-83%，而R0切除（镜下距切缘1mm以上无肿瘤）与否是影响预后的重要因素。由于胰腺肿瘤解剖位置特殊，毗邻大血管，术中应送检胰周环形切缘（7个切缘）：胰腺前侧（腹侧）切缘；胰腺后侧（背侧）切缘；肠系膜上静脉沟切缘；肠系膜上动脉切缘；胰腺断端切缘；胆管切缘；空肠切缘。如联合SMV-PV切除重建，病理应同时明确静脉受累程度。

术后辅助治疗

临界可切除病例，如无禁忌症，术后均推荐行辅助化疗，方案以吉西他滨、或5-FU为基础的单药或联合化疗方案，或加入临床试验。进展后可参照NCCN2014版推荐的一线、二线方案、或联合分子靶向药物、或加入临床试验。

目前对于是否术后辅助放疗存在争议，缺少前瞻性随机对照研究证据。但对于R1切除的病例，辅助放化疗可延长总体生存。