桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗臌胀(肝硬化腹水)医案

【方剂组成】桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄二两细辛二两附子一枚(炮)。

【方药用法】上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

【方证释义】本方功能温经通阳,宣散水气为桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤之合方。“方中桂枝温通心阳,温化水湿;附子温暖肾阳,蒸化水气;细辛温经散寒,消散水饮;麻黄宣通肺气,通畅水道;生姜、甘草、大枣温脾和胃,调和营卫。服温药取汗,气机通畅,寒水消散,诸症可除。”(刘渡舟《金匮要略诠解》)本方证是以阳虚寒凝,水饮积留于心下为主要病机的病证。《金匮》所谓“气分,即寒气乘阳之虚,而结于气者,心下坚,大如盘,边如旋盘,其势亦已矣然不直攻其气,而以辛甘温药,行阳以化气,视后人之袭用枳、朴、香、砂者工拙悬殊矣云当汗出如虫行皮中者,善欲使既结之阳,复行周身而愈也”。(尤在泾《金匮要略心典》)。

【主治病证】气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(金匮十四·31)。

【医案举例】臌胀(肝硬化腹水)丁某某,男,43岁。胁痛3年,腹满臌胀3月,经检查诊为“肝硬化腹水”,屡用利水诸法不效。就诊时见:腹大如鼓,短气撑急,肠鸣漉漉,肢冷便溏,小便短少。舌质淡、苔薄白,脉沉细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。处方:桂枝10g,生麻黄6g,生姜10g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,熟附子10g,丹参30g,白术10g,三棱6g。服药30剂腹水消退,诸症随之而减,后以疏肝健脾之法,做丸善后。(《刘渡舟临证验案精选》75页)

原按:臌胀的基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调,导致气滞、血瘀、水裹,积于腹内而成。早在《内经》就已论述了本病的证候及治疗方药,《素问·腹中论》说:“有病心腹满,旦食则不能暮食,…名为胀。……治之以鸡矢醋,一剂知,二剂已。”瞰胀是以心腹大满为主要临床表现,其治疗方法繁多,本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味《金匮》

所谓“气分”病,巢元方认为是“由水饮搏于气,结聚所成”。陈修园则潜心临证,颇有所悟道:

此证“略露出其胀机倪,令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验,凡是大便溏薄下利,若脉弦或脉沉,腹满以“心下”为界的,则用本方,每用必验;腹胀而两胁痞坚的,则用柴胡桂枝干姜汤,其效为捷;腹胀居中而且利益甚的用理中汤,服至腹中热时,则胀立消;若小腹胀甚,尿少而欲出不能,则用真武汤,附子可制大其服,则尿出胀消。此上、中、下消胀之法,为刘老治肝硬化腹水独到之经验,提出供同道参考。