对于良恶性乳腺肿瘤，大部分的乳腺疾病在常规的HE切片中即可做出明确诊断，但一些良、恶性疾病的鉴别诊断往往需要免疫组化作为辅助诊断方法。
本文，小卡根据《免疫组织化学在乳腺病理中的应用共识2022版》整理了乳腺癌免疫组化诊断相关知识和注意事项供大家日常工作中参考。
常用乳腺上皮细胞免疫组化标志物
正常乳腺上皮由腔面细胞（腺上皮）、肌上皮细胞和基底细胞3种不同类型的细胞组成，每组细胞表达不同的标志物。当乳腺上皮增生或形成肿瘤时，这些标志物的免疫组化检测可为病变类型的鉴别诊断提供重要帮助。
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导管内增生性病变的鉴别诊断
不同类型的乳腺导管内增生性病变表达不同的免疫组化标志物。
普通型导管上皮增生(UDH)由不同类型的腺上皮混合组成。基底型或中间型腔面上皮表达高分子量的细胞角蛋白，免疫组化表型为高分子量的细胞角蛋白斑驳阳性，雌激素受体(ER)为部分细胞阳性且强弱不一。
非典型导管上皮增生(ADH)和低级别导管原位癌(DCIS)为克隆性腔面上皮增生，细胞形态和免疫组化表型相似，为ER均匀一致阳性，高分子量的细胞角蛋白阴性。
对于这两种病变与UDH的鉴别诊断，建议联合使用高分子量的细胞角蛋白和ER免疫组化染色。
注意事项：
1.鉴别导管内增生性病变时，CK5/6和CK14的灵敏度和特异度均优于34βE12。
2.少数高级别DCIS可呈基底型，为高分子量的细胞角蛋白阳性。部分DCIS中ER为异质性表达。
3.大汗腺化生细胞中ER、孕激素受体(PR)和高分子量的细胞角蛋白均阴性，雄激素受体(AR)阳性，此时ER和高分子量的细胞角蛋白无法鉴别是否存在非典型增生。
4.平坦上皮病变中的柱状细胞变、柱状细胞增生和平坦上皮非典型性均为高分子量的细胞角蛋白阴性，ER一致阳性，此时ER和高分子量细胞角蛋白无法鉴别是否存在非典型性。
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原位癌与浸润癌的鉴别诊断
乳腺原位癌和浸润癌的区别在于癌细胞是否突破肌上皮和基底膜浸润间质，常用肌上皮细胞标志物区分。
正常乳腺肌上皮的免疫组化标志物类型多样，如p63、肌性分化标志、高分子量的细胞角蛋白、CD10、S-100、D2-40(podoplanin)、P-cadherin以及GFAP等。
△p63阳性的肌上皮细胞仅存在于导管的外围，而导管内细胞间缺失
其中以p63和肌性分化标志最常用，特异度和灵敏度也较高。CD10、S-100、D2-40和GFAP灵敏性、特异性和稳定性欠佳，不推荐常规使用。
△浸润性癌中p63阳性肌上皮细胞完全消失
当乳腺导管内发生良性或恶性增生时，正常肌上皮标志物的表达可有不同程度的改变，建议至少选用2~3种肌上皮标志物，注意胞核阳性和胞质阳性标志物联合使用，如p63联合SMMHC、Calponin或SMA。
微浸润癌和炎症灶内的散在癌细胞或细胞簇不易识别，建议采用肌上皮和腔面上皮或CKpan的双重或多重染色，在与原位癌的鉴别中效果更好。
注意事项：
1.肌性分化蛋白是特异度较高的肌上皮标志物，是乳腺肌上皮染色的必选项。其可以清楚显示肌上皮细胞的轮廓和分布特征，胞质染色可以凸显原位癌周边萎缩的肌上皮。
但肌性分化蛋白与血管壁平滑肌和间质肌纤维母细胞有交叉反应，反应程度从高到低依次为SMA、Calponin、SMMHC。
偶尔增生性或肿瘤性腔面上皮细胞也可表达Calponin、SMA或MSA。
2.p63表达于多种外泌腺的基底层细胞，在乳腺病理中主要用于标记肌上皮，与导管周围间质无交叉反应，灵敏度和特异度均较高。p63阳性染色位于细胞核，标记的肌上皮信号呈不连续分布，尤其当导管显著扩张或肌上皮显著萎缩时。
少数乳腺原位癌和浸润癌中的癌细胞可表达p63，但染色常较弱且分布局限。部分具有肌上皮分化的三阴性乳腺癌p63表达可以较明显。
3.高分子的量细胞角蛋白特异性欠佳，不建议单独用于标记肌上皮。
少数高级别DCIS可表达高分子量的细胞角蛋白，正常乳腺小叶内腺泡周围的肌上皮CK5/6、CK14、CK17等高分子量的细胞角蛋白阳性率较低。
4.DCIS或非典型增生累及硬化性病变时，联合使用肌上皮标志物和导管内增生鉴别标志物更有利于确切判断病变性质和范围。硬化性病变的肌上皮可减少甚至缺如。某些病变肌上皮可缺失，但并不代表其为浸润性病变。微腺体腺病缺乏肌上皮，但基底膜完整。穿刺导致的移位上皮巢，周围可缺乏肌上皮。
5.某些浸润癌肌上皮标志物可呈阳性表达，如腺样囊性癌、低级别腺鳞癌、腺肌上皮癌，其肌上皮标志物的表达不代表原位癌。
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乳头状肿瘤的鉴别诊断
△乳腺常见乳头状肿瘤免疫组化鉴别要点
乳腺乳头状肿瘤主要包括导管内乳头状瘤(伴或不伴UDH)、导管内乳头状瘤伴ADH或DCIS、导管内乳头状癌、包裹性乳头状癌和实性乳头状癌。
肌上皮存在与否以及分布方式对这类病变的诊断和鉴别非常重要，而乳头轴心的血管和纤维以及病变周围的反应性间质常干扰对肌上皮的识别，免疫组化肌上皮染色能辅助诊断。
基底膜染色可能对肌上皮消失的乳头状肿瘤有参考意义。导管内增生性病变的免疫组化鉴别指标也适用于乳头状瘤伴随的导管上皮增生病变。
乳头状肿瘤推荐标志物组合包括p63、SMA/Calponin/SMMHC、CK5/CK14以及ER。
注意事项：
1.导管内乳头状瘤常伴大汗腺化生，后者为高分子量的细胞角蛋白阴性，当增生成片时，应避免误认为非典型增生，ER和AR染色特点及HE形态可资鉴别。
大汗腺化生或增生性病变即使不伴有细胞非典型性，也可能出现病变内及导管周围肌上皮减少或消失现象，并非恶性指征。
2.导管内乳头状瘤可伴柱状细胞改变，此时免疫组化染色为ER一致阳性，并不意味着伴有非典型增生。与导管内乳头状癌不同，乳头结构中肌上皮保留。
3.导管内乳头状瘤的内部或蒂部可伴间质硬化或假浸润，免疫组化肌上皮染色可不完整。
4.腺肌上皮肿瘤可呈导管内乳头状生长，免疫组化染色可显示肌上皮增生特点。
5.约50%实性乳头状癌可表达神经内分泌标志物，以嗜铬素和突触素最为常用。
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梭形细胞病变的鉴别诊断
△常用乳腺梭形细胞病变免疫组化鉴别指标
乳腺梭形细胞病变的鉴别诊断复杂，包括各种反应性病变、良性和恶性肿瘤。可以是乳腺原发，也可以为其他部位肿瘤转移至乳腺。常需联合使用多种类型的免疫组化标志物。
以梭形细胞化生性癌和恶性叶状肿瘤的鉴别诊断最重要，建议的免疫组化标志物包括CKpan、高分子量和低分子量的细胞角蛋白、p63、SOX10、FOXC1、TRPS1等。
注意事项：
1.多数乳腺梭形细胞癌为细胞角蛋白阳性，其中CK pan和高分子量的细胞角蛋白灵敏度较高(70%~80%)，低分子量细胞角蛋白灵敏度较低(30%~60%)。联合使用多种类型细胞角蛋白抗体可以提高阳性率。
大部分乳腺叶状肿瘤为细胞角蛋白阴性，少数恶性叶状肿瘤可以表达细胞角蛋白，多为局灶阳性。
2.SOX10在三阴性乳腺癌中有较高的表达率，但在化生性癌中阳性率不高，而TRPS1、FOXC1在化生性癌中的阳性率较高，在鉴别诊断中需根据相应的形态选用灵敏度更高的抗体。
3.大部分乳腺梭形细胞癌p63阳性，SMA、Calponin等肌上皮标志物也可呈阳性。大多数乳腺叶状肿瘤p63阴性，但需要注意少数叶状肿瘤尤其是恶性叶状肿瘤也可表达p63。
4.乳腺梭形细胞癌可表达SOX10,而恶性叶状肿瘤一般不表达。TRPS1在乳腺化生性癌中的阳性率较高，但在恶性叶状肿瘤中同样表达，因此在两者鉴别诊断中的价值有限。
5.肌纤维母细胞瘤有时细胞形态呈上皮样而似浸润性小叶癌，可表达ER，还可局灶性表达上皮细胞膜抗原(EMA)、CD34和结蛋白，Rb染色阳性有助于肌纤维母细胞瘤与梭形细胞化生性癌及浸润性小叶癌的鉴别。
6.β-catenin免疫组化细胞核阳性表达常被视为纤维瘤病较为特征性的改变。部分乳腺梭形细胞化生性癌和叶状肿瘤也可呈β-catenin核阳性，但不伴编码基因CTNNB1突变。
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小叶癌与导管癌的鉴别诊断
乳腺小叶癌大多由于CDH1基因突变导致E-cadherin分子及其关联的多个连环蛋白(如p120和β-catenin)表达异常而致肿瘤细胞失黏附，在形态学上不同于导管癌。
两者鉴别最常用标志物是E-cadherin和p120。约80%的小叶癌表现为E-cadherin缺失，p120无法与之锚定于细胞膜而表现为细胞质弥漫阳性，β-catenin常为阴性。
10%~15%的小叶癌E-cadherin表型不典型，表现为膜染色减弱、不连续或呈胞质内点状阳性或核旁阳性，偶尔呈细胞膜强阳性，此种情况下结合p120的弥漫胞质染色和β-catenin阴性也可辅助诊断。
E-cadherin、p120是目前免疫组化辅助诊断小叶癌的最佳组合，必要时可以加用β-catenin染色。
注意事项：
1.避免将残留的正常上皮或增生的导管上皮E-cadherin染色误认为小叶肿瘤细胞的染色。在固定不佳的组织中，导管癌肿瘤细胞可呈现胞质弥漫E-cadherin阳性，但p120往往仍然保留细胞膜染色特点。
2.E-cadherin免疫组化表型与CDH1基因改变不一定呈对应关系，可能存在多种因素影响E-cadherin黏附复合体蛋白表型。
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特殊类型乳腺癌的诊断
#极性反转高细胞癌：乳腺极性反转高细胞癌大多为三阴性，也可为激素受体低表达，常表达高分子量的细胞角蛋白如CK5/6。Calretinin也常为阳性。推荐常用指标包括ER、PR、HER2、CK5/6、p63和IDH2。
#分泌性癌：乳腺分泌性癌常呈三阴性表型，也可为激素受体低表达，S-100蛋白和高分子量的细胞角蛋白弥漫阳性。推荐常用指标包括ER、PR、HER2、S-100蛋白、CK5/6和pan-TRK等。
#腺样囊性癌：乳腺腺样囊性癌为腺肌上皮双相分化肿瘤，当分化较差时，肌上皮标记可以减少甚至消失而仅表达基底细胞标记。
80%的乳腺经典型腺样囊性癌具有MYB-NFIB基因融合，少数病例存在MYBL1重排或MYB扩增，可致免疫组化染色Myb阳性，弥漫表达于肿瘤细胞核。
据文献报道，当Myb免疫组化染色呈弥漫强阳性时，对腺样囊性癌的诊断较有帮助。推荐常用指标包括p63、CK5/6、CK7、Myb等。
#浸润性微乳头状癌：浸润性微乳头状癌细胞极向反转，并伴有癌巢周围腔隙，需要与癌巢收缩假象和脉管侵犯鉴别。
在浸润性微乳头状癌中，由于极性反转，MUC-1/EMA表达于癌巢的间质面。癌巢收缩形成的假性腔隙中，MUC-1/EMA染色并无反转现象。脉管侵犯可通过内皮细胞染色证实。
#乳腺Paget病：一般发生于乳头，绝大部分来源于深部乳腺癌，以高级别DCIS的导管内播散最常见，其免疫组化表型常为CK7和HER2阳性。
有时需要和罕见的乳头皮肤黑色素瘤或Bowen病鉴别，前者免疫组化染色为S-100和HMB45阳性，后者为CK5/6和p63阳性。
乳腺Paget病还需与输乳管开口处的Toker细胞区分。Toker细胞也为CK7阳性，但是HER2阴性，癌胚抗原和GCDFP15一般也为阴性。
建议乳腺Paget病的免疫组化诊断标志物包括CK7、癌胚抗原、HER2、S-100和p63等。
#乳腺神经内分泌肿瘤：原发于乳腺的神经内分泌肿瘤较少见，包括神经内分泌瘤（NET)与神经内分泌癌（NEC)。
神经内分泌免疫组化标志物以嗜铬素和突触素最为常用，突触素的灵敏度更高。
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乳腺原发癌与转移瘤的鉴别
乳腺癌可转移至肺、骨、肝脏、脑、消化道、卵巢和皮肤等部位。其他部位的恶性肿瘤也可转移至乳腺，包括鳞状细胞癌、腺癌、神经内分泌癌以及黑色素瘤等。
当缺乏临床病史和原位癌证据时，其他组织来源的低分化肿瘤与原发性乳腺癌的组织学鉴别有时非常困难，需要借助免疫组化检测。
但目前没有一种免疫组化标志物对乳腺癌与其他组织起源肿瘤的鉴别诊断具有100%的灵敏度和特异度，建议联合使用多种标志物。
常用的支持乳腺来源的标志物包括ER、GCDFP15、Mammaglobin、GATA3、SOX10、FOXC1、TRPS1、Wnt-9b等。
注意事项：
1.上述标志物大部分在乳腺癌中异质性表达，GATA3的表达较弥漫。大部分转移性乳腺癌与原发癌的免疫表型相似，有些标志物在转移癌中阳性率降低较明显，如GCDFP15和Mammaglobin。
2.上述标志物在乳腺癌中的特异度和灵敏度文献报道有一定差异，与阳性阈值、标本类型、不同克隆号的抗体等因素有关，也与乳腺癌的分子亚型有关。如无法获得乳腺原发癌作比较，应根据乳腺癌的分子亚型选用合适的鉴别诊断指标。
3.GATA3在乳腺癌中表达率最高，对ER阳性和HER2阳性乳腺癌的灵敏度为60%~90%。GCDFP15和Mammaglobin在乳腺癌中的灵敏度为50%~60%,随肿瘤分化降低而表达减少。上述3种标志物在三阴性乳腺癌中的阳性率显著下降。新近报道的标志物TRPS1在各种分子分型的乳腺癌中都具有较高的阳性率，可作为判断乳腺来源的新型标志物。
4.三阴性或分子分型为基底型的乳腺癌与其他组织来源肿瘤的鉴别非常困难。近年发现了一些在三阴性和基底型乳腺癌中高表达的分子，如SOX10、FOXC1和TRPS1等，可为三阴性乳腺癌的鉴别诊断提供帮助。
5.上述乳腺癌特异性指标并非绝对特异。
参考文献：
[1] 免疫组织化学在乳腺病理中的应用共识 （2022版）
[2] 潘磊, 邵庆红, 朱建秋,等. 乳腺导管内乳头状肿瘤冷冻切片诊断中P63、SMA、CK5/6的应用[J]. 中国基层医药, 2012, 19(16):2.
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