三叉神经痛 (TN) 又称痛性痉挛,是临床常见脑神经疾病,累及三叉神经一支或数支分布区,以反复发作性、阵发性、剧烈性疼痛为主要表现。微球囊压迫(PBC)是在X线透视或CT监视下通过鞘管将微球囊导入Meckle腔,然后缓慢注入对比剂充盈球囊,选择性损伤中、大型有髓鞘的痛觉神经纤维,保留小的有髓鞘和无髓鞘神经纤维,以阻断三叉神经痛觉传导通路而达到缓解疼痛目的;具有风险低、创伤小、手术时间短、疼痛体验轻、患者易于接受、术后恢复速度快等优点。
1.适应证与禁忌证
适应证:患者全身状况较差,无法耐受外科手术;显微血管减压术(MVD)无效或疼痛复发;拒绝开颅手术;带状疱疹后神经痛;鼻咽癌相关TN。
禁忌证:面部穿刺部位感染;凝血功能异常;不能耐受全身麻醉。
2.相关手术操作
2.1麻醉
于全身麻醉下操作。使患者仰卧于导管床,上背部和肩部垫薄枕,麻醉效果满意后行气管插管并妥善固定,用医用胶贴粘贴双眼,于穿刺区消毒、铺巾。
2.2定位
①C型臂定位:嘱患者仰卧,头尽量后仰;于患侧嘴角外侧放置定位栅栏,向足侧和患侧倾斜C型臂,使患侧嘴角外下方旁开3cm和外耳道连线与X线平行;于透视下观察卵圆孔位置、形态和大小,使其处于穿刺理想位置。
②X线定位卵圆孔:使卵圆孔在斜位图像中位于上颌窦外侧缘与下颌支内侧缘中央;定位三叉神经第1、2支,使卵圆孔下缘尽量靠近下颌骨上缘;定位第3支,使卵圆孔靠近下颌支内侧缘。
③确定穿刺点:第1支穿刺点位于卵圆孔体表投影内侧缘偏上(右侧:卵圆孔10~11点;左侧:卵圆孔1~2点),第2支穿刺点位于卵圆孔投影内侧缘(右侧:卵圆孔9点;左侧:卵圆孔3点),第3支位于卵圆孔的正中央或稍偏内侧。
2.3穿刺
于透视定位进针点(患侧口角外下方3.0cm处)穿刺进针,以患侧卵圆孔内上缘为靶点,在斜位透视引导下进针,直至针尖进入卵圆孔外口且不超过卵圆孔内口。
2.4置入球囊
在斜位X线监视下撤出针芯,用探针探出穿刺针口约1cm,经穿刺针置入一次性球囊导管至Meckle腔,球囊导管超过穿刺针尖端1cm,结合鞍底、斜坡和岩骨等骨性标志准确定位球囊。
2.5压迫治疗
向球囊内缓慢推注非离子型对比剂0.5~1.0ml,侧位透视下观察球囊充盈呈梨形时停止推注,维持90s后排空;若球囊形态不佳,抽出对比剂并重新调整导管位置。完成压迫后排空球囊,如患侧眼结膜充血明显,表示效果良好,同时撤出球囊与穿刺针,压迫穿刺点5min后用无菌敷料包扎;待患者清醒后拔除气管插管。术后评估疼痛缓解情况。
2.6注意事项
①穿刺前监测心率,避免穿刺过程中发生血管迷走神经反射导致心率下降。
②采用管状视野同轴穿刺法,提高穿刺准确率,避免多次穿刺。
③穿刺针针尖应避免刺入外侧棘孔,以免损伤脑膜中动脉。
④术前完善头颅MR及CT检查,重建图像显示Meckle腔形态及大小;术中据此调整扩充球囊大小。
⑤若球囊形态不佳,需抽出对比剂并重新调整导管位置。
⑥严格控制压迫时间不超过90s,避免压迫时间过长导致面部麻木、咬肌无力等并发症。
3.术后并发症及注意事项
术后并发症包括感觉减退、咀嚼无力、一过性神经麻痹、角膜炎、口唇疱疹、出血及感染等,但角膜炎及出血性并发症不多见。嘱患者注意避免进食过热、过冷、过硬食物,避免患侧咀嚼;必要时给予抗病毒及维生素B类药物预防口唇疱疹,应用滴眼液预防角膜炎。
REF.殷世武,李茂全.微创介入治疗三叉神经痛临床操作指南(第1版)[J].中国介入影像与治疗学,2020,17(07):385-388.
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