血管舒张性休克的特点都是全身血管阻力降低和低血压，需要液体复苏和给予升压药物来恢复血管张力。如果不进行治疗，组织灌注压力会受到影响，导致细胞不能充分用氧，进而转化为无氧代谢、多器官衰竭和死亡。在过的十多年中，去甲肾上腺素一直被推荐作为一线血管升压药。

图1.导致难治性血管舒张性休克的致病机制。ATP三磷酸腺苷，cGMP 环磷酸鸟苷，COX-2 环氧合酶 2，PGI2 前列腺素 I2，ROS 活性氧。

在正常生理条件下，通过交感神经系统、血管加压素能系统和肾素-血管紧张素系统的复杂反向调节相互作用，使得血压和循环功能维持在稳态之中 (图.2)。 

图2. 肾上腺素能、血管加压素能和肾素-血管紧张素系统在血压稳态中的生理协同作用，以及血管升压药物的选择机制。α1  α1-肾上腺素受体，AT1R  血管紧张素 1 型受体，ß1  ß1肾上腺素受体，ß2  ß2肾上腺素受体，V1  加压素1 受体。

    当这些系统受到损伤 (如：脓毒症) 的干扰时，稳态平衡就会被破坏。尽管休克时肾素-血管紧张素系统已被激活，但各种血管紧张素受体会相应出现下调，导致血管活动性低下，并损害内源性儿茶酚胺的分泌。尽管在舒张性休克的持续过程中，这种多因素共存的激素缺乏是明显的，但相关的指南仍然推荐这个逐步推进的方法，开始使用儿茶酚胺后逐步上调滴定剂量，通常会达到毒性的剂量水平，然后才有可能使用一种二线药物。

血管舒张性休克复苏的最终目标就是要获得满意的组织灌注压，将动脉血推入毛细血管内，并将氧输送到组织。充分的灌注压恢复被延迟，始终与更严重的器官衰竭和死亡风险增加有关。血管升压药启用延迟1小时，死亡风险增加5.3%。事实上，2018 年SSC更新推荐的1小时集束化治疗措施中就包括对于补液无效的低血压启用血管升压药的治疗，尽管SSC最近在2021年更新了指南，但关于血管升压药起始时机的指导尚不明确。

虽然早期启动血管升压药治疗的效果比延迟使用更好，这已经很清楚了，但二线血管升压药物的启用时机尚不清楚。然而，最近一项大型回顾性队列研究发现，当把加压素作为二线药物与去甲肾上腺素联用治疗脓毒性休克时，从休克发生时开始，加压素延迟启用2.1-12.2小时，院内死亡的风险增加了12-18%，同时血乳酸浓度也相应增加。

在休克的病理当中，低血压减少了氧输送，导致局部和全身组织缺氧。因此，细胞水平的氧利用因线粒体氧化不足而受损。同时，血管舒张性休克通常伴随着继发于应激（如：脓毒症）所致的高动力状态，导致无氧糖酵解，进一步促使乳酸过量生成。最终结果是产生高乳酸血症，酸血症会损害肝脏的乳酸清除率，从而加剧高乳酸血症状态。 

除了对预后的影响之外，乳酸浓度也可能对血管升压药的选择和时机考虑提供了有价值的依据，尤其是在涉及到儿茶酚胺中联用非肾上腺素能血管加压药时。

在经典的逐步增加血管升压药的方法中最明显的结果是总的儿茶酚胺负荷。由于其在整个血管周围的α肾上腺素能受体的强大血管收缩作用，过度刺激可能是有害的，远端血管仍然最容易导致指状缺血和内脏缺氧，并导致坏死和严重的并发症。去甲肾上腺素最大剂量每增加5 μ g/min，发生心律失常的风险增加6%。

 为了裁定血管舒张性休克的升压药治疗，需要对表型预后和药物反应进行描述。已经有一些新的备选生物标志物被证明与血管升压药反应性和脓毒性休克的预后相关,编码 β2肾上腺素能受体的ARDβ2的遗传变异与脓毒性休克中更大的去甲肾上腺素需要量、出现更严重的肾脏、血液、肝脏和神经功能障碍，以及28天死亡率增加相关。

血管舒张性休克治疗的经典方法是逐步增加血管升压药量，导致长时间的低灌注、高乳酸血症、过多的儿茶酚胺暴露、以及不良预后。早期、平衡、多种血管升压药联合治疗的策略，为血管舒张性休克的复杂、多因素发病机制提供了基于生理学的治疗方法。在个体化的血管升压药治疗方法中，迫切需要更多的研究数据来支持开发和运用相关的生物标志物，以改善休克的预后。

来自于重症医学，重症行者翻译组   梁艳  译