健脾益气养血祛湿化浊止痛治疗腹痛案

  患者张某，男，24岁，2023年8月24日初诊。

  初诊（2023年8月24日）：患者小腹及会阴部隐痛不适8月余，久坐及熬夜后易作。辅助检查：腹部超声示前列腺增大、前列腺囊肿。体格检查：舌淡略胖，苔薄，脉细略涩。西医诊断为腹痛，前列腺囊肿；中医诊断为腹痛（气血亏虚兼湿浊内蕴证），治以健脾益气养血，祛湿化浊止痛。

  处方：黄芪30g 升麻4g 炙甘草6g 党参15g 炒陈皮4g柴胡5g 黄柏8g当归6g 茯苓10g 炒白芍10g 焦山楂10g 炒海螵蛸20g 生山药15g 麸炒白术10g 醋延胡索10g 苦参4g 法半夏10g 泽泻10g 槲寄生15g 蜜桂枝4g 干姜4g 

  14剂，日一剂，200ml，水煎，早晚温服。

  二诊（2023年9月18日）：患者药后腹痛缓解，仍有腹痛。舌质淡，苔薄，脉细略涩。前方基础上加酒萸肉10g。14剂，日一剂，200ml，水煎，早晚温服。

  三诊（2023年10月26日）：患者二诊后腹痛未作，自行停药，近来症状反复，舌淡胖，苔薄，脉细右涩。续服14剂。

  四诊（2023年12月21日）：患者停服前方后，近来腹痛加重，会阴部潮湿不适，易疲劳，寐差，舌淡胖，苔薄，脉细右涩略弦。

  处方：熟地黄15g当归6g丹参10g白术10g萆薢10g党参15g黄芪15g陈皮4g焦山楂10g煅牡蛎15g槲寄生15g黄柏4g生山药15g醋延胡索10g首乌藤30g蛇床子10g（14剂，日一剂，200ml，水煎，早晚温服）

  五诊（2024年1月18日）：前症改善，续服前方14剂巩固治疗。

  六诊（2024年2月22日）：腹痛已经不显，会阴部潮湿改善，舌淡胖，苔薄，脉细涩，去首乌藤、蛇床子，加炙甘草6g、益智仁10g、蜜桂枝4g、炒白芍6g、藿香8g。

  七诊（2024年3月26日）：诸症好转，于四诊方基础上去首乌藤、蛇床子、萆薢，加茯苓10g。

  按：腹痛是临床常见的一种症状和疾病。导致腹痛的病因很多，对应的疾病也很多，几乎腹盆腔内的所有器官和组织的病变都可以导致腹痛。有的腹痛病症是很难查清确切的病因，有时虽然所作的检查发现异常，但很难明确这些异常与腹痛的因果关系。如本案患者检查发现有前列腺囊肿，有人认为腹痛与前列腺囊肿有关，但本科针对前列腺囊肿的治疗，对腹痛并无改善。

  无论是中医还是西医，在腹痛的辨证和辨病时，都以腹痛的性质（刺痛、胀痛、坠痛、隐痛等）、部位、程度、持续时间、病程长短、发作和缓解的情况，以及腹痛伴随的症状作为主要的依据。在作全面辅助检查的基础上，尽可能找到腹痛发生的病因，以防发生漏诊和误诊。

  老师认为，在临床上，尽管作了全面的检验、检查，却不能发现确切病因的情况在临床屡屡见到。这些查不到确切病因的腹痛，应以整体辨证为主，在这方面中医有独特的优势。慢性腹痛，时作时止，隐痛大多为虚性腹痛，与气血阴阳的亏虚或脏腑的虚弱有关。在正气或脏腑亏虚的同时，兼夹湿热、湿浊、瘀血、气滞等为患。因此，临床上常见的证型为虚实夹杂证，但虚实有急有缓，一般按急则治则，缓则治本的原则处理，但也有例外，如《伤寒论》谓：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先用小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。”“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”

  本案患者腹部隐痛间作，疲劳后加重，辅检示前列腺囊肿，舌淡略胖，苔薄，脉细略涩，观其脉症，老师认为其属气血亏虚兼夹湿浊气滞证。以调中益气汤为基本方进行加减治疗。

方中以黄芪、党参、山药、炙甘草健脾益气；白芍、当归养血；黄柏、白术、茯苓、半夏、泽泻、苦参祛湿化浊兼清湿热；升麻、柴胡升阳助运；焦山楂、海螵蛸消食和胃；延胡索通络止痛；蜜桂枝、干姜温中止痛；槲寄生补肾益血，和血通络。二诊、三诊时守原方以巩固治疗。三诊后患者因症状缓解停药，但近两月后腹痛又作，予原方继服，虽有效但患者因故不能持续服药，停药后四诊时患者腹痛加重，会阴部潮湿不适，结合舌脉表现，判断患者脾气稍健，但湿浊下注加重，兼有气滞。老师用熟地黄、当归补血；党参、黄芪、白术、山药益气；陈皮行气；丹参活血；黄柏清热燥湿；萆薢、蛇床子增利湿祛浊之功；焦山楂、煅牡蛎消食和胃；槲寄生和首乌藤养血和血、活血通络；延胡索行气通络止痛。老师治疗该患者时，前期重点在于健脾益气，后期治疗以补益气血，兼以行气祛湿化浊，以达到标本兼治的目的。（徐谦整理）