吴鞠通亲自示范教学

在何绍奇先生的书中有一篇“时时轻扬法”，文中引用了一则吴鞠通的医案。何先生的原意是为了说明银翘散的时时服用法，只适用于风温初起，若里热炽盛则不适用，因病重而药轻。

文中为了服务主题，只收录到四诊，我找来完整的版本，原始医案的内容极为丰富。这个丰富不是指篇幅，而是充满着富有价值的学习点。先呈上原医案，再逐一赏析。

长氏 二十二岁 

初四日 温热发疹，系木火有余之证，焉有可用足三阳经之羌防柴葛，诛伐无过之理，举世不知，其如人命何？议辛凉达表，非直攻表也：芳香透络。非香燥也。 

连翘（六钱） 银花（八钱） 薄荷（三钱） 桔梗（五钱） 元参（六钱） 生草（二钱） 牛蒡子（五钱） 黄芩（三钱） 桑叶（三钱）为粗末，分六包，一时许服一包，芦根汤煎。 

初五日 温毒脉象模糊，舌黄喉痹，胸闷渴甚。议时时轻扬，勿令邪聚方妙。 

连翘（八钱） 银花（一两） 薄荷（三钱） 元参（一两） 射干（三钱） 人中黄（三钱） 黄连（三钱） 牛蒡子（一两） 黄芩（三钱） 桔梗（一两） 生石膏（一两） 郁金（三钱） 杏仁（五钱）马勃（三钱）共为粗末，分十二包，约一时服一包，芦根汤煎。 

初六日 舌苔老黄，舌肉甚绛，脉沉壮热，夜间谵语，烦躁面赤，口干唇燥，喜凉饮。 

议急下以存津液法，用大承气减枳朴辛药，加增液润法。 

生大黄（八钱） 元明粉（四钱） 浓朴（三钱） 枳实（三钱） 元参（三钱） 麦冬（五钱）细生地（五钱）煮三杯，先服一杯，得快便止后服，不便或不快，进第二杯，约三时不便，进第三杯。 

初七日 其势已杀，其焰未平，下后护阴为主，用甘苦化阴。 

细生地（八钱） 黄芩（二钱） 元参（三钱） 生草（一钱） 丹皮（五钱） 麦冬（六钱） 黄连（钱半）煮三杯，分三次服。渣煮一杯，明早服。 

初八日 脉浮邪气还表，下行极而上也。即于前方内加：连翘（三钱） 银花（三钱） 去黄连

初九日 脉仍数，余焰未息，口仍微渴，少用玉女煎法，两解气血伏热。 

细生地 生甘草 麦冬 连翘 元参 银花 生石膏 知母各等分，服法如前。 

初十日 脉沉微数，自觉心中躁，腹中不爽，舌上老黄苔，二日不大便，议小承气汤微和之。 

生大黄（三钱） 浓朴（三钱） 枳实（二钱）水五杯，煮二杯，先服一杯，得利止后服，不快再服。 

学习点①：何为时时？

此医案吴鞠通一日更一方。高频更方，这是在外感病，尤其是传变较快症状较重的类型中，必须使用的手法，赵老说最频时一天要更两三次方。

第一方，分6小包，一时许服用1包；第二天症状加重，分12小包，一时服1包，等于是日夜不间断每隔两个小时服用1包。

高频更方和时时服药，此为“时时”。

学习点②：银翘散的加减用法

第一方很明显是银翘散加减，这也是何先生选用此案的理由。我们看下吴鞠通作了哪些加减。

首先去掉了辛散偏温的荆芥和豆豉。

关于荆芥，我在《表格1》中曾提出过疑问，为何吴鞠通要将它放入《温病条辨》真正的首方银翘散中。若初起有外闭的风寒湿，一般可用葱白苏叶甚至少量麻黄等，（何先生也说此方透达之力不足），若无外闭，而是热自内闭郁，则荆芥又过于辛温。

我文中还提到叶天士用荆芥升提透疹，实是针对误药或素体虚弱，致气机下陷，无力升散达表的情况。吴鞠通此医案，热势内盛，并无外风闭阻，又无气机下陷，是断不可用的。

另加了黄芩桑叶。在《卫分谨守清轻》一文中，我提到吴鞠通在《温病条辨》中再三强调，风温初起不得用黄芩等里药。他对于李东垣名方“普济消毒饮”的加减运用，也是去掉了黄芩黄连，因其为“里药也，病初起未至中焦，不得先用里药故犯中焦也”。

这里却加了黄芩，说明吴鞠通虽然对于整体的病势定位为卫分，但确知热有趋里之象。

学习点③：最误的在哪里？

这点我和何先生的看法一致，最误在第二诊，这里其实可以用清泄法了。但我们要get吴鞠通在想什么？

从他的医案描述和用方来看，吴鞠通对此时的判断是：湿热伤阴，且病位仍在卫分或上焦。几乎所有的药，都属上焦药。之所以说他判断有湿，是因为此方保留了诸多辛开之药。

首先杏仁，吴鞠通说它利肺气，观察通篇《温病条辨》，除了风温风燥初起的桑菊饮桑杏汤以外，杏仁只出现在湿温湿热方中。而桑菊饮桑杏汤用杏仁，也是为了宣肺，以利湿。

这都是因为他的着眼点在病人的“喉痹”和“胸闷”上，所以用的也是相应的药。他没能看到整体的病势，已呈热盛灼阴。

吴鞠通自己拟的首方，怎会不知银翘散只适用于卫分，他的问题出在对病势发展的误判。实已盛于气分，却以为仍在卫分或上焦，所以才用了银翘散的“时时清扬法”。

学习点④：郁热透达

最精彩的，在“初八日”即第五诊以后。

第五诊，在增液通下法和养阴清热法之后，郁热透转而出，且势欲透表，吴鞠通说是“脉浮邪气还表，下行极而上也”，这不就是在《头脑风暴》一文中，那段引发我风暴的文字么？

十三、下后无汗脉浮者，银翘汤主之;脉浮洪者，白虎汤主之;脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤（麦冬生地银花连翘竹叶甘草），增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣。

经过泻下，气机得以通畅，又得以养阴，散热的气阴资粮得到了补充。条件具足后，体内余下的郁热，欲重新透达体表。于是吴鞠通再加清轻的连翘和银花，以助热转卫而出。且去掉了黄连，免得凉遏气机外达之势。

第六诊，散热效率不抵郁热欲出之势。如吴鞠通在《温病条辨》中所言，“若热气炽，则非白虎不可”，医案中他用的是针对气营两燔的玉女煎加减，养营阴&清气热。

第七诊，再用下法。这亦对应了《温病条辨》中出现过的一段文字：

温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气…

最后剩下的余热通过肠腑而出。

学习点⑤：如果是你用什么方？

事后诸葛亮，我会在首方即用，余师愚的“清瘟败毒饮”合“调胃承气汤”。王孟英的《温热经纬》收录一篇余师愚的医论，可参阅。

之前被辛温发表药误治，已伤阴助热，因而清热养阴为主。另外，吴鞠通在《温病条辨》中亦表示过斑疹“内壅特甚，调胃承气汤微和之，得通则已”，因而此案可同时兼用润下法。

《吴鞠通医案》撰于1798年，时年吴鞠通40岁。我不明白他为何那么年轻就撰了医案，因为此时他生命只进行了一半啊，看不到他后半生的医案，实在太可惜了！

正如何先生所评论的，虽然是此案不那么完美，但如此年纪，便已力能扛鼎，“比起我辈来说，不知强到哪里去了”。