明代的陆养愚有则医案，可见其较强的推理思辨能力。
这位病人体胖嗜酒，在夏秋之际常卧于室外，直到午夜才回房间就寝。到了冬初的某天，饮酒后，人感到烦闷，虽卧而不能寐。一整个晚上都似睡非睡，直到天亮才能睡着一会儿。
之后几个月的时间里，有医者给他安神的，有给他养血的，都毫无起色。只有给他服用清火消痰药，能稍稍起点效，但也无法熟睡超过一个时辰。
如此治到了来年的春天，期间即便稍有小效，最终还是竹篮打水一场空，回到了老样子。
有意思的是，这期间病人自己发现了一些能够熟睡的“秘诀”。
当他喝酒喝到大吐一场后，倒是可以安睡一两个时辰。只不过如此消耗之下，第二天就浑身疲惫不起，且胃气因受伤而饮食无味。
时间就这么流逝到了夏天，有一天晚上病人由于睡不着，神思烦躁，身体作痒，就泡了个热水澡。那一晚竟然安睡到了天亮。
如此一来，病人像是发现了新大陆，每晚睡前必须泡澡。
但这个办法也逐日失效。从第一次的睡到天亮，到能睡两个时辰，再到一个时辰，最后到了八月间，即便如此泡澡也完全无法入睡了。
陆养愚就是在这个时候，受人之托接的诊。刻下病人六脉沉涩而两寸尤甚。
病人将过去一年间的病情发展一一详细陈述，而且还补充了一个很重要的信息：
他说自己素体很容易畏热而多汗，但自从得了这个不寐证后，虽烦闷却不畏热，甚至连夏天都不出汗了。
陆养愚认为不寐终不离于阳不入阴、阴阳不和。
病人得吐能睡，说明体内有所壅塞，必须通决开来；泡热水澡能睡，说明体表经络不通，必须疏通开来。
根据病情，陆养愚决定先用涌吐法，以一味瓜蒂的独圣散，在三日间得病人吐出一盆涎饮。这之后，病人虽困倦，但已能自行入睡。在这期间陆养愚禁止病人饮食厚味酒醴，只喝稀粥。
再过两日后，陆养愚着手转用发汗法了。
先将房间密闭，室内放置几大锅煮沸的水，使热气熏蒸。房间中间摆有一澡桶，盛满了热水，令病人浸泡其中。
出浴抹干后，即服用汤药。药用麻黄、苏叶、干葛、防风、威灵仙、半夏等。热服后，盖上厚被子，令汗微微而来，这一夜病人终于开始获得沉睡。
隔两天后，再次使用该法。
自此以后，病人不但睡卧如常，而且浑身觉得轻快，精神清爽，六脉皆起且流利。
陆养愚的同道好友卢绍庵在给这则医案的评语中写道：
“肥人多痰，极怕暑热醉卧风露之中，水湿皆郁而为痰，外壅经络，内淤肠胃。是以痰病废寝忘餐，昼则不知饥馁，虽食不多；夜则惺惺不寐，虽寐不沉。独圣散，乃瓜蒂一味，性能涌吐，此张子和心法之妙，先生举而行之。涌痰盆许，肠胃之瘀塞者已通；熏浴覆汗，经络之壅滞者亦散。痰消气爽，神安思睡矣。”
之前我曾借喻嘉言的一则《充满警示》的医案提醒过，不寐总属于阳不入阴，气偏升浮而难潜降。
治疗容易犯的毛病是，往往不分气机之“闭脱”，而径用脱证手法。如此试图治愈闭证范畴里的不寐，这是不可能取得有效成功的，最多一时小效，如病人在遇到陆养愚之前。
升降不利，如果在闭证范畴里，或是①出入不利，影响到升降不利；或是②升降本身不利；或是③出入升降皆有不利。
如果在脱证范畴里，则是阴（下）虚不制阳（上）而致阳（上）浮。
以上两大类都有虚实两端，或虚而不利，或实而不利，或偏过亢而上浮，或偏过虚而不制。
此案病人，初起痰湿内壅，再加上外因形成的对于体表气机流通之遏制。内外夹击下，升降出入皆不利。
解决这问题，既要驱除痰邪以恢复内部之升降，又要令气机顺利外达以恢复体表之出入。
鉴于病人这两者的堵塞都非常严重，因而陆养愚先后使用了涌吐法和发汗法。
极端之证，必用极端之法。
我们大多未必需要用到如此雷霆手段，但可以从中借鉴到，当升降出现问题时，一味地安神镇潜，试图往下拉拽升浮之气，是非常局限的。
前几天我翻阅《三湘医萃》丛书，在不寐篇中，刚好接连有两则与陆祖愚同款的现代医案。
病人每晚似睡非睡，恍惚间总梦见打斗伤亡等恐怖事件，逐渐一身倦怠食减等。遍用安神、养心、健脾、补肾等方而无效。
该案医者邓芳润发现病人脉象浮紧，舌苔薄白，像是表证，于是进行了相关的询问。
这才了解到，病人一般感觉不到热，常身重腰痛，夜间还鼻塞，平时仅走路时额头和胸背能出些汗。
邓医生拍案表示这正是表阳内郁导致的郁热扰神啊~遂以麻黄汤驱散表邪，表达而里和。很快病人诸多症状都消失了，只剩下腰痛，邓医生令其服用麻黄加术汤，再三剂而痊。
邓医生说病人走路后的局部汗出，并不是虚汗，而是未透之郁热。此证若是不驱邪达表，而妄图以安神来安神，即便日日服用柏子仁、酸枣仁、茯神、远志、朱砂、龙齿…都不可能有效。确切地说，不但无效，还会添乱，导致更为严重的变证。
紧接邓案之后，是一则短小精悍的医案，来自医生肖春咀。
病人彻夜不眠，精神抑郁，神志时清时蒙，苔白腻，脉滑。
肖医生认为这都是痰郁之象，但奇怪的是，病人并没有任何咳嗽吐痰的表现。
但他还是决定予以导痰汤，病人服用后，竟反而出现了咳嗽以及吐痰。
这是气机转畅，病邪外显之象。本号老读者或是孟英医案读者，应该对此火眼金睛了。
但病家不知道啊，还以为吃错药了。肖医生表示，这是病情向愈的佳兆。
很快的，随着痰邪的外排，病人便恢复了正常的睡眠。
肖医生总结道，此案未见痰而用祛痰法，如此不用安神药而神自安。
在本篇码字之前，我想到了张子和，便去查阅了下《儒门事亲》。
果然，戴人是不会让人失望的。
他记录了一则不寐案。病人向来思虑重，失眠整整两年，遍治无效。戴人诊其脉左右皆缓，便决定用激怒法。诊疗的几天时间里，他只管吃喝拿钱，之后不处任何方药，甩手而去。
病人看到戴人如此，简直怒不可遏！随着大怒而出一身大汗，这一夜困得倒头就睡，如此沉睡了七八天。醒来后，胃口大开，脉象恢复，如获新生！
张子和用的正是疏木达郁法。此案，木陷土中，非激不达。用情志生克法，以怒（木）克思（土），以达到疏气的目的。
汗出，是气达之征。
本号总说，在极致中能够看到本质。
为什么要阅读大量古案，介绍那么多古案？正是因为古人遇到的极致情况比例非常高，且基本功深厚扎实，思辨与用药皆利索。
而只有抓住事物的本质规律，才有可能实现“精准”。否则，两千度的近视，雾里看花，走路都费劲，还谈什么精准？！
本篇的诸多医案告诉我们的是，当人体气机处于闭郁状态下，也会导致阳不入阴而不寐。这不是用拉拽法就能拉得下来的。
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