——一例便血症的治疗引发的思考与感悟
最近治疗一例便后下血的患者，引起了很多的思考，可谓浮想联翩，记载如下，希望同道指正。
患者15岁，男，面色苍白，貌似贫血，体型细高，典型的豆芽菜体型，畏寒怕冷，手足冰凉。便后下血两个月，每次大便后都会滴下一两滴血，血色灰暗，不腹痛。当地医院行肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎，给予西药与中成药治疗，效果不明显，才转来求余诊疗。先便后血，血色晦暗，此为远血，再结合全身表现、体质特点，黄土汤证无疑。
黄土汤，出自于张仲景的《伤寒杂病论》，为理血剂，具有温阳健脾，养血止血之功效。主治脾阳不足，脾不统血证。大便下血，先便后血，以及吐血、衄血、妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。方中灶心黄土温中止血为君；白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权为臣；出血量多，阴血亏耗，而辛温之术、附又易耗血动血，故用生地，阿胶滋阴养血，黄芩清热止血为佐；甘草调药和中为使。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。
我认为该患者典型气血亏虚兼有阳气亏虚，正是典型的黄土汤证，可是药房里没有黄土啊？按照补气温阳摄血的治法组方。
生黄芪90克红参20克白术30克当归20克云苓30克
柴胡15克白芍30克香附15克半夏10克黄连9克
黄芩炭30克干姜20克桂枝30克熟地30克川芎12克
鸡血藤30克厚朴10克槟榔20补骨脂20克炮附子50克（先）
诃子肉10克吴茱萸9克地榆炭20克五味子10克
生姜20克，大枣6枚为引，水煎服，日一剂。7剂。
复诊时，炮附子改为60克，去诃子肉，加蒲黄炭20克，水煎服，日一剂，10剂，煎煮法同上。
三诊时，便血明显较少，怕冷好转，面色开始略显红润。
上方加鹿角胶10克（烊化）。7剂，水煎服，日一剂。煎煮法同上。
3月16日随访，孩子早已停止便血，体重增加数斤，脸色红润。
我并没有原方套用黄土汤，并没有拘泥于经方与否，而是师其法而已，效果一样很理想。这就牵扯到如何学中医、学经典的问题。学中医必读四大经典，四大经典包括《黄帝内经》、《神农本草经》《伤寒杂病论》《温病条辨》。也有人将《温病条辨》改为《温病学》。对于温病与伤寒的关系，史上争论不休，大概也有了定论。对于其他经典之间的关系，大家似乎没有探究过。
我国现存最早的医学著作《黄帝内经》中记载了13首方剂。
《素问 病态论》记载2方：①生铁落饮（生铁落），主治阳厥；②泽泻饮（泽泻、白术、鹿衔草），主治酒风。
《素问·奇病论》记载一方：兰草汤（兰草），主治口甘。
《素问·腹中论》记载2方：①血枯方，即四乌贼骨茜草丸（乌贼骨、茜草、鲍鱼汁、雀卵），主治血枯，月经量少或者闭经；②鸡矢醴（鸡矢白、酒），主治臌胀。
《素问·缪刺论》记载一方：左角发酒（左角发、美酒），主治尸厥。
《灵枢·邪客篇》半夏秫米汤（半夏、秫米），主治目不瞑。
《灵枢·痈疽篇》匿翘饮（馥翘草根），主治痈；豕膏方（豕膏），主治猛疽。《素闻遗篇·剌法论》小金丹（辰砂、雄黄、雌黄，紫金），主治辟疫。《灵枢·经筋篇》马膏方（马脂），主治口僻；桂酒（桂、白酒），主治口僻。《灵枢·寿夭刚柔篇》蜀椒桂酒（蜀椒、干姜、桂心、酒），主治寒痹。
《伤寒论》总共有方112方，另一方禹余粮丸因为有方无药故不计，如果再把禹馀粮丸计入，就是113方。基础用药76味，不包括一些特别的煮药用品如：清酒，开水、清浆水、雨水等。《金匮要略》全书共25篇，方剂262首，列举病症六十余种。所述病证以内科杂病为主，兼有部分外科妇产科等病证。所以张仲景共给出方剂374首，这也是他勤求古训、博采众方、结合临床实践经验的总结。张仲景何时何地说他自己采用六经辨证了？可是在《金匮要略》中又采用了脏腑辨证？在古代《伤寒杂病论》是一本书，后人（宋代的林亿）把这本书又分成两本《伤寒论》与《金匮要略》。再后来，研究伤寒学成了一门学问，注家越来越多，著作丰富多彩，大都认为自己掌握理解了伤寒，得到张仲景的真传。其实不然，很多人都把伤寒研究歪了。张仲景如果在天有灵，一定会啼笑皆非，不知道如何评价后人的伤寒学研究。六经辨证、脏腑辨证，其本质，也就是最核心的问题，最后都归结到八纲辨证，这不是我说的，这是北京中医药大学的伤寒论大家陈慎吾老先生说的。其实，何止是这些辨证方法？那么多的辨证方法，三焦辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、经络辨证等，最终还要归结到八纲辨证。虚实不分，寒热不辩，表里不清，如何用药？
是不是张仲景的《伤寒杂病论》比《黄帝内经》还牛逼？我是这样认为的，张仲景老先生主要介绍他自己治疗伤寒及杂病的辨证思维模式及其组方用药，供后学借鉴学习。但张仲景从来没有说自己的著作是经典，自己的用方是经方，而且是一味药不可改、一点量也不能变的经方！书名叫《伤寒杂病论》就能看出是对治疗伤寒杂病的论述，是一家之言。《黄帝内经》洋洋洒洒，这么多文字，这么多论述，为什么只给了那么少的方剂？是不是《黄帝内经》太低级了？不是，而是《黄帝内经》太高级了。《黄帝内经》主要是讲述疾病的发病规律（五运六气）、病因病机、治则治法等，都是一些大的原则性问题，也就是方向性问题，而没有探讨具体使用什么药物、用多大剂量、治疗什么病，这些都是细小末节问题。也就是说，《黄帝内经》阐述的是战略性问题，对战术性问题没有做很深的探究。这给将领们（后世的中医）很大的发展空间。所以，后世医家们大多在《黄帝内经》指导下，在战术上充分发挥各自的特色，形成了风格迥异的学术流派、各家学说，但万变不离其宗，又都离不开《黄帝内经》的指导思想。仲景学说（伤寒学、六经辨证、脏腑辨证等），只不过是后世各家学说之一。由此来看，学中医必须要学《黄帝内经》，但不一定非学《伤寒杂病论》！是不是《伤寒杂病论》不重要？也很重要，很多经方都是我们学习的榜样、都是我们借鉴的经典。但我们要学习其精髓，而不是把它作为教条。
对于《黄帝内经》的学习，中医人应该反复读，反复学。在学校作学生时跟老师学，临床一段时间后再重新读《黄帝内经》，认识就就更深刻。然后就是与同道交流，很多同道介绍学习《黄帝内经》的感悟，都能给人以启发。
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