患者，女性，42岁，因“突发左下肢乏力11小时”于2018-08-19急诊入院。
一般情况
现病史
患者于11小时前醒后自觉左侧下肢活动较差伴有麻木，活动后有头晕感，非天旋地转感，无视物模糊，无头痛及恶心呕吐症状，无抽搐，无头痛，无心慌、无发热、畏寒，无腹泻、排黑便，未予特殊处置，随后逐渐出现左侧下肢活动进行性变差，急诊前往当地医院就诊，考虑“脑血管意外可能”，为求进一步诊治来我院就诊，到我元后患者出现左侧下肢完全不能自主运动，同时出现左侧上肢活动变笨，急诊予以完善头颅MRI示右侧额顶叶深部区急性脑出血。拟“ 颅内出血 孕31周”收住我科。本次起病以来，精神差，睡眠一般，大、小便正常，体重无明显变化。
查体
营养良好，意识清楚，对答切题，言语流利，结膜无充血、黄染，呼吸平顺，伸舌居中。口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率112次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿，左下肢肌力1级，右侧肌力5级，左侧巴氏征（+），眼球运动正常，脑膜刺激征（-）。腹隆如孕周，偶有宫缩，强度弱，未行内诊，胎心145次/分，节律规整。
实验室检查
影像学检查
颅脑MRI平扫
右侧额顶叶深部区见片条状异常信号影，T1WI呈等/稍低信号，T2WI及水抑制T2WI呈高/稍高、低混杂信号灶，周边见明显低信号环，DWI病灶大部分呈低信号及小部分呈高信号，SWI呈低信号，大小约22.5×59.5×27.4mm大小。余脑实质形态、信号正常，脑灰、白质分界清晰。脑室系统大小、形态正常，中线结构未见移位，脑沟、脑裂、脑池形态、大小正常。小脑、脑干信号形态正常。颅骨未见异常信号影。透明隔腔存在。
颅脑MRA
脑内各动脉主干及各级分支形态正常，管壁光滑，右侧大脑前动脉A1段较细小，对侧增粗，大脑前交通开放，考虑发育变异；左侧大脑前动脉A2段呈双干型。右侧大脑后动脉发自同侧颈内动脉；双侧大脑后动脉远段分支减少；未见异常扩张或狭窄，未见异常血管影。
颅脑MRV
上矢状窦局部充盈欠佳，下矢状窦、窦汇、双侧横窦、双侧乙状窦显示良好，未见明确局部狭窄或扩张，未见明确充盈缺损。大脑大静脉形态正常。所见脑浅静脉显影良好，未见增多或减少。
初步诊断
上矢状窦静脉血栓形成？ 左侧额顶叶脑内出血 孕31周
分析
妊娠相关卒中是许多与妊娠、分娩相关的神经急症事件的重要内容之一。资料显示妊娠相关卒中发生率大概是30/10万，3倍于相同正常人群，其中缺血性卒中占12.2/10万，出血性卒中占12.2/10万，颅内静脉窦血栓形成占9.1%。颅内静脉窦血栓形成可转化为脑出血也可转化为静脉性脑梗死，所以加强对孕产妇相关颅内静脉窦血栓的认知可显著减少孕产妇相关卒中的发生，也可显著提高孕产妇相关卒中的治愈率。
脑静脉及静脉窦血栓形成（cerebralvenous and sinus thrombosis，CVST）在普通人群是5/100万，占所有卒中0.5%～1.0%，孕产妇其发生率远高于普通人群。发达国家孕产妇女性CVST发生率是每年11.6/10万，占孕产妇相关卒中6%～64%。与发达国家相比，发展中国家孕产妇由于营养状况不良、感染和脱水的发生率较高导致孕产妇发生CVST比例更高。
病因
在妊娠期体内雌激素水平显著增高，促进体内凝血因子的增加，导致血栓形成倾向增高。血容量的增多增加了高血压的危险，孕酮水平的升高增加了静脉性扩张，分娩后雌激素水平的下降叠加其他激素水平的变化等，是产褥期CVST比其他妊娠各阶段都会高发的病理生理原因。当然，妊娠期高血压、剖宫产手术、有创性助产、脱水、贫血、同型半胱氨酸水平的增高、低颅压（由于硬脊膜穿刺诱发）、感染、营养不良都是孕产妇CVST的危险因素，同样由于发展中国家营养不良、感染和脱水发生率较高，所以发展中国家孕产妇CVST发生率也较发达国家明显增高。
治疗
一般治疗
1 脱水降颅压 可给予甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、白蛋白、呋塞米等治疗，视颅压情况和孕产妇CVST患者的基本情况选用或合用，如不能控制还可以外科手术减压。
2 抗癫痫治疗 如有癫痫发作可选用抗癫痫药物进行治疗。
3 病因和对症治疗 有感染可选择敏感易通过血-脑屏障的抗生素，对病原菌不清楚应联合应用抗生素，注意水电平衡及降温等对症措施。
4 特异治疗 主要原则是抗凝和开通血管治疗。
5 抗凝治疗 普遍公认有效的方法，只要CVST诊断明确，无论有无出血表现都应进行抗凝治疗，因为颅内静脉或静脉窦血栓形成后的脑出血，是由于脑静脉后静脉窦血栓进展所致，只有抗凝才能抑制其血栓进展缓解颅内出血。抗凝治疗并不增加脑静脉或静脉窦血栓形成后颅内出血的危险性。
普通肝素：用量和治疗途径原则上应根据血栓的大小和范围，有无并发颅内出血等综合考虑。一般首剂静脉注射3000～5000 U，之后5000～50 000 U/d，持续静脉滴注，每日监测2次部分凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原水平、PT延长至2倍但不超过120 s，疗程7～10 d。
低分子肝素：能够抑制凝血过程中的中心环节Ⅹa因子活性，对颅内外动静脉血栓形成均有抑制作用，对凝血及纤溶系统影响很小，不需要监测PT，出血并发症发生率很低。根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程，一般用7～10 d而后改为华法林口服维持治疗，维持时间至少3个月，国际标准化比值控制在2.5～3.5。
重点
与普通肝素相比，低分子肝素没有致畸性且不会增高胎儿出血风险，因此，大多数妇女在妊娠期和产后早期应用低分子肝素进行抗凝治疗。
6 其他治疗 包括静脉溶栓治疗、直接导管接触溶栓、机械血栓切除术及溶栓治疗（包括球囊辅助血栓切除术和溶栓治疗，导管血栓切除术）。
（1）静脉溶栓治疗：如抗凝治疗后病情继续恶化者，或颅内压进行性增高。其他方法不能控制者可考虑溶栓治疗。
（2）直接导管接触溶栓：通过导引导管将微导管和微导丝送至硬膜窦的血栓部位，利用导引导丝对血栓进行机械操作可增大血栓与溶栓药的接触面积，有可能减少溶栓药用量，增加开通率。
（3）球囊辅助血栓切除术和溶栓治疗：球囊辅助溶栓治疗可减少局部纤溶药的流失，减少所需要的纤溶药剂量，降低出血发生率和减少操作时间，此外球囊还可在溶栓前用来对部分血栓挤压切除。
（4）导管取栓术：该技术要求将导管置入静脉窦内，将取栓支架通过导管末端穿入血栓内，然后连同血栓一起缓慢拉入导管。
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