乳腺癌新辅助治疗临床指南

近日，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布了最新版的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 版）》，现将“乳腺癌新辅助治疗临床指南”部分内容整理如下，供临床医师学习参考。

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新辅助治疗的适宜人群

1.1 一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者

⑴ 临床分期为ⅢA(不含T3、N1、M0)、ⅢB、ⅢC期。

⑵ 临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA(仅T3、N1、M0)期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。

1.2 对隐匿性乳腺癌行新辅助治疗的可行性

对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的。其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房未能检出原发灶的乳腺癌，在排除其他部位原发肿瘤后，尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块，甚至术后病理也未查及乳腺内的原发病灶，但还是可以诊断为这是一类特殊类型的乳腺癌。

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新辅助治疗的禁忌证

⑴ 未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2及Ki-67等免疫组织化学指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。

⑵ 妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择化疗，为相对禁忌，国外有成功应用的个案报道。

⑶ 年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。

⑷ 原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。

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新辅助治疗前的谈话

⑴ 新辅助治疗的定义：未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。基于目前循证医学的证据，相同方案和疗程的新辅助治疗的疗效和辅助治疗的疗效是一样的，但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会；但是一部分患者(小于5%)在新辅助化疗的过程中可能出现进展，甚至丧失手术的机会。

⑵ 新辅助治疗的意义：① 新辅助治疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术；② 若能达到pCR，则预示较好的远期效果；③ 对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。

⑶ 部分乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。

⑷ 接受有效的新辅助治疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术前后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。

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新辅助治疗的实施

4.1 治疗前准备

⑴ 病灶基线体检。精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径(多个肿块时取其最长径之和)。

⑵ 基线影像学评估。乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径(建议采用MRI评估)。

⑶ 血常规、肝肾功能、心电图、胸片及肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加做全身骨扫描、胸部CT。既往有心脏病史的患者建议行必要的心功能检查(如心超测LVEF)。

⑷ 治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检(或真空辅助活检)，诊断为浸润性癌或原位癌(可能存在组织学低估)同时伴有细针穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移，明确组织学诊断及免疫组织化学检查(隐匿性乳腺癌除外)。

⑸ 肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移， 应通过穿刺获得病理证实。

⑹ 育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。

⑺ 告知化疗的不良反应，签署化疗知情同意书。

⑻ 需要在原发灶内放置标记物，或对肿瘤表面皮肤进行标记，为治疗后续手术范围提供原发灶依据。

⑼ 推荐在新辅助治疗前对临床淋巴结阴性的患者进行腋窝前哨淋巴结活检，可以为后续的手术和全身治疗提供更多的信息。对新辅助化疗后SLN活检的安全性和价值目前仍存在争议— 可能会降低部分患者的腋窝淋巴结清扫率。

4.2常用的含蒽环类和紫杉类药物的联合化疗方案及注意事项

HER-2阳性患者建议加用曲妥珠单抗以增加pCR率，拉帕替尼在新辅助抗HER-2治疗中有一定价值。

联合化疗方案包括：

⑴ 以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案(C：环磷酰胺；A： 多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶)。

⑵ 蒽环类与紫杉类联合方案，如A(E)T、TAC(T：多西他赛)。

⑶ 蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→P或AC→T(P：紫杉醇)。

⑷ 其他化疗方案，如PC(C：卡铂)。

注意事项包括：

⑴ 新辅助治疗方案应包括紫杉类和(或)蒽环类药物，HER-2阳性者应加用抗HER-2的药物。

⑵ 绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗，推荐使用芳香化酶抑制剂。新辅助内分泌治疗应持续5~8个月或至最佳疗效。

⑶ 在门诊病历和住院病史中须记录患者当时的身高、体质量及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%~25%。每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。

⑷ 在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。

⑸ pCR和早期乳腺癌长期预后相关性较强的是TNBC和HER-2阳性型。

4.3 疗效评估及治疗的疗程

⑴ 建议在治疗第1个周期的最后1天，亦即计划第2个周期治疗之前，进行细致的体检，初步了解治疗后的反应，如果肿瘤明确增大，要考虑早期进展的可能。

⑵ 一般情况下，建议在治疗第2个周期末，即计划第3个周期之前全面评估疗效。新辅助治疗前后的检查手段应该一致，评价结果按照RECIST标准分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展。

⑶ 根据新辅助治疗中疗效评估结果决定随后的新辅助治疗方案，疾病稳定的患者建议更改治疗方案重新进入评价程序，或改变总体治疗计划，改用手术、放疗或其他全身治疗措施。

⑷ 对完全缓解或部分缓解的患者，目前推荐完成既定的新辅助治疗疗程，即便肿瘤退缩明显，也应完成原计划疗程(除非不能耐受)， 避免因治疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。专家推荐对新辅助化疗患者在术前即完成辅助化疗的总疗程数(如6或8个周期)， 术后可不再化疗。

⑸ 根据新辅助治疗结束后的疗效评估结果决定随后的辅助化疗方案，对未达到pCR 的患者，特别是三阴性乳腺癌患者，可追加适当的辅助化疗。

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乳腺癌经新辅助治疗降期后的处理

5.1 手术分类

⑴ 乳房手术：手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。

⑵ 腋窝淋巴结手术：新辅助治疗前的SLN 为阴性，新辅助治疗后可免去腋窝淋巴结评估。新辅助治疗前，腋窝淋巴结穿刺证实为转移或SLN有转移，需行ALND。大多数中国专家不建议对新辅助化疗前腋窝淋巴结穿刺证实为转移、通过治疗降期后行SLNB为阴性的患者免于腋窝清扫。

5.2 新辅助治疗后病理检查及病理学疗效判定

⑴ pCR的定义有两种：① 一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份；② 严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。

⑵ pCR的确定应当由病理医师完成，但临床医师有责任协助病理医师找到原病灶部位， 经过多点取材检查后，才能确定pCR。

⑶ 残存肿瘤的组织学分型、分级，ER、PR及HER-2等免疫组织化学结果可供参考。无论是术前还是术后获得的病理资料，只要出现1 次ER、PR或HER-2阳性，就可以给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。

5.3 术后辅助治疗

⑴ 术后辅助化疗：目前尚有争议。一般可以根据术前化疗的周期数、疗效及术后病理检查结果而再继续选择相同化疗方案，或更换新的化疗方案或不辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据，因此无法统一。一般新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6~8个周期。若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期，可考虑不再使用化疗。

⑵ 术后辅助放疗：推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围。放疗范围包括全胸壁和锁骨上和锁骨下范围，临床上内乳淋巴结有累及或临床上高度怀疑内乳淋巴结可能会累及的需行内乳区放疗。

⑶ 辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗： 参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年。

 

节选自：《中国癌症杂志》2017年第27卷第9期 

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