《伤寒论全本篇》学习之后，我们用了两个月的时间学习了《特异性方证》。（编者注：肖相如师门课程体系内容）从内容上说，这实际上是《伤寒论》学习的延续，不同的是“特异性方证”侧重学习了19首方剂所对应的“特异性方证”。“特异性方证”这个概念是肖相如老师提出来的，它是指方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效、可重复的特征。肖老师提出这个概念的初衷是为了帮助提高中医临床疗效，便于中医的传承和交流。
通过学习和临床实践，我感觉“特异性方证”确实具有精准、快捷、高效、可重复的特征，显著提高了我的临床疗效和看病效率。除此之外，我也有一些自己的思考，下面具体谈谈。这方面最具代表性的“特异性方证”就是小柴胡汤的“呕而发热者，小柴胡汤主之。”“妇女经期发热，小柴胡汤主之。”半夏泻心汤的“呕、利、痞并见者，半夏泻心汤主之。”临床遇到这些特异性方证时，确实百发百中，而且看病速度很快。别的特异性方证和病案就不再赘述。肖老师把伤寒论条文根据“主之”“宜”“可与”分为“特异性方证等级”“一般适用等级”“可能适用等级”，从文字层面确实在一定程度上抓住了仲景先师的用意，但是《伤寒论》120多条“主之”条文目前只总结出了18首经方的特异性方证（清燥救肺汤不是伤寒方），还有许多著名的常用的经方并没有包括在内，特别是很多条文涉及到的三承气汤、白虎汤、四逆汤等，个人猜测可能是不太好确定他们的特异性方证。从一般规律上讲，具有特异性的还是占少数，大部分都是一般性的。肖老师呼吁大家在平时的工作和学习中，要把发现的能够药到病除的特异性方证作为标准确定下来，这确实是中医人应该认真做好的事情，有利于提高疗效和传承中医，但是实际上难度还是很大的。像《金匮要略》中的“主之”条文就已经没有那么高效了，肖老师认为这是因为金匮治疗的多属杂病，几乎不可能“覆杯而愈”，而伤寒方主要治疗外感病，所以见效快，有“一剂知、二剂已”的效果。另外古代医家著述中也有见“主之”者如《温病条辨》，我想作者也是在尝试总结“特异性方证”，但是像半夏泻心汤、小柴胡汤那样高效的特异性方证还是非常少。我看到有些同门说在临床工作中发现了一些特异性方证，其到底是否能满足“精准、快捷、高效、可重复”的特征还需长期的临床验证，在验证确定之前，只有小样本的情况下，最好不要随便就说是“特异性方证”，否则恐有误人之虞（特别是初学中医，没有鉴别能力，拿来就用的人）。“特异性方证”应当属于典型病例，所以仲景先师在其论著中拿出来以示后人。正如肖老师所要求的那样，学中医的必须要背熟背会，就如同中学数学课本上的例题，难度不大，但是很典型，老师课堂上拿出来讲过了，学生是必须理解吃透做会的。如果学生连课本上的例题都不熟悉不会做，那变形的考题就更加不会了。临床上典型的病例有，但是很少，因为病人很少“照着书本生病”，多数还是非典型的。中医水平的高低主要见于能否在非典型病例中准确把握病机或者方证。
方证的概念早就出现，我理解为一张方所对应主治的一组特定的症候群。特异性方证是对方证的细分，可以理解为许许多多方证中有一小部分特别高效的方证。
有医家强调治病要“抓主症”，即抓方证中的特异性症状，其实都是“方证相应”的思维，所谓“有是证用是方”。强调方证辨证的医家如黄煌、胡希恕等，多察症候而不言病理，出方剂而不言药性，肖老师在他的“桂枝汤”“小柴胡汤”的讲课中也有说过如果用辨证论治的思路去辨病机，是不可能辨得清楚的（类似的意思），而用特异性方证的思路，“有是证用是方”就非常精准高效，药到病除。但是在这两个月的“特异性方证”课程学习中，几乎每次课都讲到了病机。在讲课的过程中，还多次提到“这个病机至关重要”、“理解了病机才会运用”等表述，对我个人来说，并不反对辨证论治的思路，并不反对“病机至关重要”的观点，但是肖老师到底是主张“方证相应”还是“辨证论治”，就有点让人摸不着头脑了。
经过多年的学习，我目前对于“辨证论治”的理解是，除非出现典型的特异性方证，比如“头痛、发热、汗出、恶风”的桂枝汤证全面出现，“呕、利、痞并见”的半夏泻心汤证全面出现时可以直接出方。大部分复杂而不典型的情况下应当先辨病机，再辨方证，这样才比较全面。比如肖老师在《特异性方证》的自序中谈到，因为现行的体系将麻黄汤证称为“风寒表证”，对应的治法是“发散风寒”，而属于这个治法的方药有很多，所以十个中医可能会开出十张不同的方来，疗效就可想而知了。我认为，麻黄汤证只是“风寒表证”的一个方证，以无汗、脉浮紧为特征。临床实际遇到的“风寒表证”不可能都是麻黄汤证，一定是各种各样的。总之，先辨病机，再进行方证辨证，即类证鉴别，最终找到最合适的那把“钥匙”。即使没有找到最合适的方，只要大方向正确（阴阳寒热表里虚实），效果也是会有的。
其实这个问题不单存在于中医，也普遍存在于西医。比如一个感冒咳嗽的病人去看西医，十个医生也很可能是十张不同的处方。
主要问题在于感冒咳嗽没有特效药，而不同的医生有不同的用药习惯。只有在特定的疾病只有一种特效药时，医生才会出同样的方。在西医比如支原体感染了，大家都知道用阿奇霉素而不会用青霉素或者头孢了。在中医遇到“头痛、发热、汗出、恶风”了，背过《伤寒论》的中医都知道用桂枝汤而不会用荆防败毒散或者别的方了。当然如果不知道阿奇霉素治疗支原体感染，不知道桂枝汤证，那就不用多说了，不在讨论范围之内。临床有疗效的前提和基础是找到疾病的本质，而“方证”是现象层面的东西，当本质反应出完整的、典型的现象时，就有了“特异性方证”，此时抓住了这个现象就等于抓住了本质，对证下药必定有确定的疗效。但临床是复杂的，因为人的机体是复杂的，同一种疾病的本质在不同的人身上所反映出的现象不都是相同的、典型的。典型的方证（现象）容易被识别，这时医生就轻松抓住了本质，就抓住了疗效，而不典型的证往往难以辨别清楚，其背后的本质就不容易搞清，疗效也就不确定了。就像十几个大专家一起给某疑难患者会诊，大家众说纷纭，谁能力排众议、一锤定音最后药到病除就看医生的经验水平了。所以，无论十个中医多少张方，只要能解决问题都是可以接受的，哪怕是用针，用手法甚至祝由。“方证相应”是一种思路，方证中的“特异性方证”更加精准、快捷、高效、可重复，值得我们好好研究学习，以便掌握一部分确切的疗效。除此之外，八纲辨证、卫气营血辨证、经络辨证等也是不可或缺的，特别是八纲辨证，我认为更加贴近疾病本质，如果用八纲辨证的思路而没有确切的疗效，主要还是医生辨证水平问题。注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自肖相如师门大讲堂，作者金文伟。转载请注明出处。
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