从小建中汤到小柴胡汤，小建中汤和小柴胡汤穿插来讲(二)

关于小柴胡汤的认识，伤寒论第96条中明确标明小柴胡汤证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这是小柴胡汤的四大主证，同时还有七个兼证，即胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之，同时我们再看伤寒论中少阳病的提纲，少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。从小柴胡汤的条文我们可以看出小柴胡汤显然已经不是以脾胃症状为主了，小柴胡汤证还存在身体上下痞塞不通，肝气郁结，上热下寒，寒热错杂，情况要更复杂。但是我们看张仲景在用药的时候，保护脾胃固住中轴的药就用到了人参、甘草、生姜、大枣，也就是以甘草建中为中心的脾四味，在这里用到脾四味的用意就是在治疗用药时还是要以脾胃为轴心，从脾胃轴心这个中心点出发，同时在外围加了相应的药味，去斡旋身体失调的气机，保护胃气，恢复身体正常的升降出入，使上焦得通，津液得下，胃气因和。

这就是我们常说的少阳病小柴胡汤的三个提纲，四大主证，七个兼证，虽然很多人每天都在用小柴胡汤，无论是否明白小柴胡汤的方义和适应症，都开出这个方子，关于小柴胡汤的药味和方义用意为何，都值得我们去深入研究和探讨，我们深入学习研究小柴胡汤的适应症，对我们理解和运用小柴胡汤治疗各种疑难杂症会有很好的临床意义。

虽然小建中汤和小柴胡汤的药味组合大不相同，所治疗的病症也多有区别，小建中汤针对的心中悸而烦，或四肢酸痛，或虚寒腹痛，或衄，或五心烦热，是虚寒或虚劳的模式，而小柴胡汤所针对的病症是身体表里上下痞塞不通导致的，身体失衡的情况比较明显，但小建中汤和小柴胡汤在治疗这些病症时的中心思想是类似的，首先要建中固中，然后在这个基础上增加了外围药物，从而增强整个方剂作用于人体的力度。

我们接着看伤寒论中关于小柴胡汤的条文。        

伤寒论第230条中说到，阳明病，肋下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，这就说明小柴胡汤不仅仅是个和解少阳的方剂，小柴胡汤能够使上焦得通，津液得下，这就说明方剂中的药物其实也是在恢复身体的升降出入，首先用姜草枣稳固中州之后，借助外围的药物使身体该升的升，该降的降。

在临床当中应用小柴胡汤的时候，一些柴胡体质的患者少阳证伴有腑气不通，津液不行，舌苔干厚腻，饮食不下等问题，这时就合并为阳明证，张仲景在治疗时首先用的是小柴胡汤，而没有用通腑泄热的大柴胡汤，小柴胡汤用后上焦得通，津液得下，胃气因和，所有的症状随之而解，我在运用小柴胡汤伴有阳明腑实证的时候，用还是不用承气类方，关键是看患者的体质，体质偏少阳小柴胡体质，少阳体质的特点体形干瘦，面色暗黄，肌肉坚紧，表情抑郁，这时应该先解少阳，和解少阳之后阳明就通了。