防治颈动脉狭窄有效预防卒中

流行病学调查显示，我国每年新发卒中患者约200万，因卒中病死的患者为150万，其中缺血性卒中超过一半。 颈动脉狭窄和闭塞是缺血性卒中的常见原因之一，大约有15%~20%的缺血性脑卒中是由于颈动脉颅外段狭窄所致。据不完全统计，有症状的颈动脉高度狭窄患者年卒中发生率高达10%~17%，颈动脉中度以上狭窄的患者年卒中发生率也达2%。因此，防治颈动脉狭窄是预防卒中的重要内容。

中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师 蒋雄京

一、应对高危人群进行筛查

虽然颈动脉狭窄是脑卒中的重要原因，但在一般人群中，颈动脉狭窄的患病率较低约为2%，部分患者在检查治疗中还有受到身心伤害的可能。因此临床指南并不推荐在一般人群中对无症状颈动脉狭窄进行常规筛查，而是提示我们应对颈动脉狭窄高危人群进行筛查。

2011年《美国颅外颈动脉和椎动脉管理指南》推荐在以下高危人群中筛查无症状颈动脉狭窄：⑴通过听诊发现颈动脉杂音的；⑵伴有症状性外周血管疾病、冠状动脉疾病和动脉硬化性动脉瘤的；(3)具有≥2个如下危险因素：高血压、高脂血症、吸烟、一级亲属60岁前有动脉粥样硬化史、有缺血性脑卒中家族史的。

对于那些计划择期行冠状动脉旁路移植术的患者，还应对以下情况进行筛查：年龄>65岁，冠状动脉左主干狭窄，患有周围血管疾病，有卒中或短暂性脑缺血发作史，体检发现颈动脉杂音的患者。

对于高度可疑存在因脑部缺血所致的短暂性视网膜或神经半球症状的患者，指南均建议尽早行颈动脉狭窄的筛查。研究显示，颈动脉狭窄程度>60%的患者，年卒中风险为1.0%~2.4%；而颈动脉狭窄程度70%~79%的症状性患者，第1年卒中的风险即为11.0%；颈动脉狭窄程度≥90%者，第1年卒中的风险则高达35.0%。

二、根据个体情况选择不同检查方法

目前，指南推荐将颈动脉双功能超声、磁共振血管造影、CT血管造影作为初步筛查手段，以评估病灶特征和狭窄程度。经导管颈动脉造影则是评估颈动脉狭窄的金标准，并可对后续的血运重建治疗起到指导作用。

1.首选颈动脉双功能超声

颈动脉双功能超声利用多普勒、彩色血流和B型超声，来评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。颈动脉双功能超声具有不需静脉穿刺、花费成本较低等优点，可作为无症状或有症状颈动脉狭窄首选的筛查方法。对于狭窄程度>50%的无症状患者和已做血运重建治疗的患者，也建议每年应用双功能超声进行病情的评估。

2.联合应用血管造影

研究显示，当颈动脉双功能超声结果不明确时，联合应用CT血管造影、磁共振血管造影，可使诊断准确性提高到90%以上。磁共振血管造影能够提供主动脉弓、颈动脉及脑血管的精确解剖图像，增强的磁共振血管造影可更详细地评估颈动脉的病变情况。如联合应用CT血管造影则可使诊断准确性提高到90%以上。

三、颈动脉狭窄的治疗策略

目前，对颈动脉狭窄的治疗主要包括药物治疗和血运重建治疗两大类。颈动脉狭窄的患者常合并有多种动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等，通过药物治疗控制这些危险因素，可在一定程度上阻止或延缓颈动脉疾病的进展。无论是否对患者进行血运重建治疗，临床上均推荐通过对患者心血管危险因素的干预和内科药物治疗，来控制动脉粥样硬化的进展，减少临床事件的发生。

1.药物治疗

(1)对于颅外颈动脉狭窄的患者，推荐应用阿司匹林；(2)对于有症状的患者，推荐单纯应用阿司匹林或单纯应用氯吡格雷，也可联合应用阿司匹林和双嘧达莫。且上述单纯用药和联合用药的治疗方案均优于阿司匹林联合氯吡格雷；(3)与抗凝治疗相比，有症状患者或无症状患者均首选抗血小板治疗。

2.血运重建

颈动脉狭窄的血运重建治疗，包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。是否选择血运重建，何时行血运重建治疗和选择哪种血运重建方式，对减少围手术期卒中或死亡的发生至关重要。

(1)对于有症状颈动脉狭窄患者，如无创性影像学检查证实同侧颈动脉狭窄>70%，或有创性血管造影提示狭窄>50%，预期围手术卒中发生率或病死率低于6%，可以行内膜剥脱术或支架植入术。但管腔狭窄<50%、存在慢性闭塞性病变或因脑梗死所致严重残疾的患者，不推荐行血运重建治疗。

(2)无症状性患者行血运重建时，应综合考虑患者自身的合并症，仔细分析手术的利弊。

(3)对于2周内发生卒中或短暂性脑缺血发作的患者，如无禁忌证，建议早期行血运重建，而不应延迟手术。

(4)对于老年患者，尤其是动脉病理解剖不适合介入治疗时，应首选内膜剥脱术。

四、是做内膜剥脱术，还是放支架

对于颈动脉狭窄的治疗，近几年采用的方法有内膜剥脱术和支架植入术，但究竟哪种方法更好，仍然是当今医学界所争论的一个热点话题。已经有大量的循证医学研究证实，内膜剥脱术是颈动脉狭窄的标准术式， 而放置支架也是颈动脉狭窄的有效替代方法。

对于症状性颈动脉狭窄患者，内膜剥脱术的优点是：第一，内膜剥脱术的手术区域容易暴露，操作相对简单，创伤也小； 第二，手术本身已经很成熟，有50多年的历史，只是在中国开展较晚，但从90年代至今也已开展近二十年；第三，由于颈部活动较多，会影响到支架的稳定性，而内膜剥脱术则无此担忧。

但是支架植入术具有微创的优势，在治疗某些手术风险相对较大的患者方面仍然具有独特的优势。据有关资料统计，大约10%~15%的患者不适合接受内膜剥脱术，10%~15%的患者不适宜做支架植入术，其余70%~80%的患者则两种方法都适合。近年来，随着操作技术的日益娴熟，支架植入术已成为颈动脉狭窄患者血运重建的有效替代方法。

来源：《健康指南》2012年第7期[疾病防治]第12页，如若转载，请注明出处。

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