漫谈《伤寒论》方后注（一）

2018-04-21 

姜建国            

★主审：曲夷 

★编辑：刘军玮

【简介】姜建国，山东中医药大学教授，博士生导师。全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“中医全科医学”学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，山东中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，全国名中医药专家，国家级姜建国名医工作室负责人，齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。

姜建国教授师从著名伤寒学家徐国仟、李克绍教授，进行《伤寒论》“六经辨证论治思维”的研究３０余年，先后提出２０余项新观点，出版学术著作及教材３６部，其中学术专著５部，主编国家级规划教材５部，发表论文百余篇，出版《伤寒思辨》、《伤寒析疑》、《伤寒论释难》、《伤寒论品读》、《李克绍伤寒解惑论四讲》、《伤寒一得》等学术专著。因观点新颖，立论独特，在伤寒学术界颇具影响。

读《伤寒论》者, 常易忽略方后注。其实,方后注内容丰富, 用意精巧, 是张仲景辨证论治思想和处方用药规律的组成部分。试作探讨如下。

一、关于煎法

1 . 时间

      《伤寒论》药物的煎煮时间是以煎去溶剂的数量多少作为标准的。即通过控制消水量掌握煎煮时间。这是因为消水量比较直观。方后注是以“ 以水x 升, 煎取又升” 的形式表示该量, 从而确定各方的煎煮时间。其时间又根据各方药量及功效而异。一般情况, 要煎去溶剂量的大半或三分之二。如桂枝汤、四逆汤、当归四逆汤、桂枝附子汤、黄连阿胶汤等均如此。煎煮时间最长的是炙甘草汤, 其消水量相当溶剂的五分之四。因为滋补药宜久煎, 而且,此方药多量大质厚, 须长时间加热方能溶出全部有效成份。煎煮时间除以消水量控制外, 尚有特殊标准, 如白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、桃花汤均以“ 煮米熟” 为煎煮时间的标准。

2 . 煎取量

       煎取量是煎液的最终体积。其多少取决病情的轻重缓急, 反映了治疗需要。一般情况, 多在三升左右。其规律是方大药缓者, 一般煎取量大, 多是病情不急缓图之方。如桂枝汤类及青龙、理中、真武诸方。方小药锐者, 一般煎取量小, 多是病情急骤之速取之方。如桂枝甘草汤、干姜附子汤、四逆汤类及三承气诸方。

3. 先煎

       与病情、药物特异性及方药配伍三者密切相关。《伤寒论》有六药先煎。其意义大致有二。① 去掉药物某种副作用或悍烈之性。如麻黄诸方其方后注均云“先煎麻黄, 减二升, 去上沫。” 关于其机理, 陶弘景云: “ 沫令人烦。” 张锡纯云: “ 沫中含有发表之猛力。” 均属臆断之说, 难以令人信服。其实这是仲景据《内经“ 清阳发膜理, 浊阴走五胜” 的理论, 凭直观认为沫乃浊物, 去之以取麻黄气之清淡走表发汗。正如柯韵伯所云: “ 去沫者, 止取共清阳发揍理之义也。” 另蜀漆一药, 《别录》云: “ 有毒。” 故仲景除“ 洗去腥外” , 取先煎更去其悍烈之腥味或减少其毒性。② 为将某些主药有效成份完全溶出。徐灵胎云: “ 凡方中专重之药,法必先煎。” 药如荃桂甘枣汤之获芬, 葛根诸方之葛根; 茵陈篙汤之茵陈; 小陷胸汤之瓜篓等。其中获芬、葛根有效成份较难溶出, 尤宜先煎。

4. 后入

    《伤寒论》某些方中药物煎煮的次第先后, 其意义不在先煎之药而在后人之药。如豆豉、大黄、桂枝三药即是。三药后人, 意义又各不相同。豆豉后人是因为其药质地疏松易脱落使溶剂呈糊状, 从而影响他药有效成份的溶出。因此, 除了“ 绵裹” , 还须后人。另外,煎煮时间短, 意在取轻清之“ 气” 以清上。大黄后产、则取“ 生者气锐” , 以增强泻下攻滞之力。三承气汤唯大承气汤大黄后入, 即可证明。如柯韵伯云: “ 大承气之先后作三次煎者, 何哉? 盖生者气锐而先行, 熟者气钝而和缓。欲使芒硝先化燥屎, 大黄继通地道, 而后积朴除其痞满也。”柴胡加龙骨牡蝠汤, 大黄虽亦后入, 然其意义与大承气扬不同。此方大黄后入只“ 更煮一二沸” 。与大黄黄连泻心汤用“ 麻沸汤渍之” 的意义类同。不是取其厚味以攻下, 而是取其薄气以治中。同一大黄后人, 意义又各不相同, 足见仲景用药之妙。桂枝人参汤中桂枝后入, 其意义如柯韵伯所云: “ 先煮四味, 后纳桂枝, 使和中之力饶, 而解肌之力锐, 于以奏双解表里之功” 。

5 . 渍法    

       即用“ 麻沸汤渍之” 的方法。不煎而渍, 舍其重浊之味, 以取轻清之气。治气白下痞” 的大黄黄连泻心汤与附子泻心汤均用此法。徐灵胎云: “ 此又法之最奇者, 不取煎而取泡, 欲其轻扬清淡, 以涤上焦之邪。” 尤其附子泻心汤, 别具奥义, 三黄渍之取气, 以清气分之热痞; 附子“ 别煮取汁” , 以温下焦之元阳。正如尤在径云: “ 方以麻沸汤渍寒药, 别煮附子取汁, 合和与服, 则寒热异其气, 生熟异其性,药虽同行, 而功则各奏, 乃先圣之妙用也。”仲景据病情而变法, 分煎渍而适病; 用药之妙,确为后世榜样。

6 . 浓缩法     

       即仲景云: “ 去滓再煎” 法。其意义医家认识不一。张锡纯云: “ 小柴胡汤去滓再煎, 所以减其发汗之力也。” 岳美中氏不同意此说, 他认为“ 去滓煎本身也具有调和之义,施于柴胡和解之剂, 固具双重作用” 。并由此推论柴胡、泻心诸和解剂的意义均同此。个人认为, 纵观《伤寒论》“ 去滓再煎” 之大小柴胡汤、柴胡桂柱干姜汤、三泻心汤、旋复代赫汤、竹叶石膏汤八方, 均有呕吐之证状或有脾胃不和易致呕吐之病机。因此, “ 去滓再煎” 的意义是缩小煎取量, 以避免病人服药时可能产生的呕吐反应。再观桅子豉汤类, 虽不“ 去滓再煎” ,但只取药量“ 一升半” , 联系方后注“ 得吐者止后服” , 其意义恐与上同。

7. 溶剂

       最常用的是普通水溶剂。除此,尚有一些特殊的溶剂。

       ①特殊水溶剂。A、“ 潦水” 李时珍云: “ 潦水乃雨水所积” 。“ 甘平无毒, 煎调脾胃, 去湿热之药” 。尤在径云: “ 用潦水者, 取共味薄而不助水气也” 。故麻黄连翘赤小豆汤煎用之, 不助湿气而退黄。B、“ 甘澜水” 、。《木经疏证》云: ” 急流水置大盆内, 以构扬之, 水土有珠子相逐, 取珠子用之, 名曰甘澜水… … 凡水气不受土防而上逆者, 取其润下之性” 。钱天来云: “ 动则其性属阳, 扬则其势下走。” 成无已亦云: “ 煎用甘澜水者, 扬之无力,取不助肾气也。” 故芬桂甘枣汤煎用之, 取其降逆之性以治奔豚。C、“ 清浆水” 。吴仪洛云:“ 一名酸浆水, 炊粟米熟, 投冷水中浸五六日,味酸生花, 色类浆, 故名。若浸至败者害人。其性凉善走, 能调中宣气, 通关开胃, 解烦渴,化滞物。” 李时珍云其: “ 调中引气… … 通关开胃止渴… … 消宿食… … 解烦。” 故治劳复热气浮越, 烦渴院痞之积实桅子汤煎用之, 以取其性凉走泄、调中和胃、消痞除烦之功。

② 水酒混合溶剂。“ 清酒” , 《别录》云: “ 主行药势。” 故水酒浓剂多取其引药畅行、通脉活血、驱寒破结之功。如炙甘草汤、当归四逆加吴茱英生姜汤均煎用之。《本经疏证》云: “ 《伤寒》《金匾要略》两书, 水酒合煮之汤三: 炙甘草汤用酒七升、水八升, 当归四逆加吴茱英生姜汤酒水各六升; 芍归胶艾汤酒三升、水五升。即此可见, 补阴剂中, 以此通药性之迟滞; 散寒剂中, 以此破伏寒之结。

      《 伤寒论》方后注中关于药物煎法, 颇具匠心, 是张仲景辨证论治、遣方用药的一个组成部分。它和严谨的组方法度巧妙地结合在一起, 形成了《伤寒论》独有的用药特点及规律。