闭塞性周围动脉粥样硬化

寒证有阳气衰微和寒邪有余的不同。这二者不能混同，前者治疗当用温补。如理中汤、金匮肾气丸等；而后者则需温阳散寒，启塞通痹之法，如当归四逆、真武汤等。同为寒证，治法迥异。一天上午，我在某医院应诊。服务台小张跑进来问我说：“有一位病人来打听，他得的是下肢血管闭塞，想要找中医专家看一看，你能为他看吗？”“可以。”考虑到我以前经治过一些类似的病例，积累了一些这方面的经验，所以我很快做出明确的答复。“那我就告诉病人来你这里看。”她说着就出了诊室。不一会儿，一位六十多岁的病人，坐在轮椅上，有一男一女两人推着，进了诊室。“请把发病及治疗经过说一说？”。“这是我父亲，他得这个病已经有五六年了。起初的症状是走路时感觉两下肢疼痛，必须坐下来休息一会，才能再走，后来情况越来越不好。到某医院检查，告诉我们是闭塞性周围动脉硬化，决定手术治疗，做了血管置换术。手术后症状消失。但4年后，这个病又复发了，又去某院诊治进行了第二次手术。但是这次手术以后，症状没消除。大夫说，手术不能再做了，保守治疗效果又不好，我们只好将希望寄托到中医上了。”“还有其他不正常吗？”我问。“血压较高，不用药的话，可以高到170/90mmHg；血脂也高。”“两脚发凉吗？”“是，两脚经常发凉。”我看病人面色略显苍白，精神一般，舌苔白腻，舌质淡红，脉弦细涩，触之两下肢小腿以下明显发凉，足背动脉搏动难以触及。“从中医看是由于阳气不足，寒湿阻遏血脉，以致血脉不通所引起。”我向病人解释说。“那中医怎样治疗呢？”病人问。“以内服汤药为主。”我回答。于是我让H大夫记录如下。西医诊断：闭塞性周围动脉硬化。中医辨证：脾肾阳虚，寒湿内生，经脉被阻，气血失通。治法：温阳散寒，逐湿通络，活血化瘀。处方：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加减。川续断10g，牛膝10g，独活10g，桑寄生20g；生黄芪30g，桂枝10g，当归10g，细辛3g；全蝎6g，地龙10g，炮附片10g，桃仁10g；红花10g，炙鳖甲10g；水煎服，7剂。“这个病人的血管闭塞，是在高血脂和高血压的基础上发生的，一般高血压多有肝阳上亢的问题，高血脂也常与湿热有联系，但是为什么按脾肾阳虚论治呢？”等病人走后，H大夫问。“你这又是从固定的概念出发考虑问题。临床证型是多变的，按大多数的情况来看，高血压的确与肝阳上亢联系紧密，但并非是唯一原因，少数也可以与阳虚相联系；至于高血脂，因脾肾阳虚者并不少见。对于辨证，最重要的是根据当前的证候特点。此病人下肢疼痛。光是凭这一点，就给人以下焦寒湿的强烈印象。《黄帝内经》说：‘伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。’这是一条重要规律，即阳邪犯上，阴邪犯下。《内经》又说：‘寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。’可见寒气是引起疼痛的重要因素。现病人痛在下肢，而且两脚触之发凉，更加上脉弦细涩，乃属阴脉。这样看来，证属阴寒，可以说确定无疑。”“我佩服周老师‘洞悉病机’的能力，你的分析让我豁然开朗。既然是虚寒，又为何选择辛温方药，而不选择甘温补阳的方法？”“寒证有阳气衰微和寒邪有余的不同。这二者不能混同，前者治疗当用温补。如理中汤、金匮肾气丸等；而后者则需温阳散寒，启塞通痹之法，如当归四逆、真武汤等。同为寒证，治法迥异。此例因寒凝气滞而痛，当用温通之法无疑。”“但是在你的方中也有温补之药，如黄芪、桑寄生等，是否会有碍散寒？”“叶天士说过：‘湿胜则阳微’，就是说阴邪有余，必然伤阳。关键要看是寒盛与阳虚哪个占优势？治疗就需侧重那一方。现在这一病例，主要症状是痛，是以寒凝为主，阳虚为次，治疗以辛温散寒通脉的方法占压倒优势，佐以益气扶正之品。但我选择的是生黄芪，其性走而不守，可以行气通脉；至于桑寄生，可以补肝肾，但不要忘了，它还可以祛风湿。这些药皆是补而不腻之品，此处用之，无恋邪之弊。”“那就请老师做一下方解吧。”“川续断、牛膝、独活、桑寄生祛风湿，补肝肾；生黄芪大补元气，配桂枝以益气通脉；炮附片辛热通行十二经，配细辛，温阳逐寒，开闭通塞；当归、桃仁、红花活血化瘀；炙鳖甲、全蝎、地龙等为虫类药，善于解痉通络，以强化通脉功能。”“周老师，你已经为我揭开了所有谜团。现在我感到，一个好的处方，不仅是艺术，而且是一项系统工程。”7天以后，病人又来复诊。“周教授，这7天的治疗，让我看到了希望。我的症状已经有明显的好转。我的步行距离增加了50米，痛也减轻了。”病人说。病已有转机，说明治疗已经切中病机，维持原方，更加一味巴戟天10g，再拟14剂。结果：上方加减调治两个月，症状已很轻微，已能连续步行千余米而不感到疼痛，体力也有明显好转。继续以上法配制成丸剂巩固。周耀庭临证解惑