类风湿性关节炎

●概述

西医

类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎的持久反复发作，导致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸型及功能障碍，血管炎可侵犯全身许多器官，引起系统性病变，故本病又称类风湿病。RA最早由 Alfredgarod（1858年）首先从痛风和风湿性关节炎中区分出来。

RA为一种常见的多发疾病，据国外资料，其发病率占人群的1％左右，国内无精确统计，据1984年东北、北京及汕头等地调查、其发病率在0.24％～0.5％左右，似较国外为低。RA以青壮年较多，好发年龄为20～45岁，女性发病率高于男性，男女之比约l：3。

全国中西医结合类风湿疾病学会修订标准（1988年）诊断标准

（1）症状：以小关节为主，多为多关节肿胀或小关节对称性肿胀（单发者需与其它鉴别，关节症状至少持续6周以上），晨僵。

（2）体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。

（3）实验室检查：RF阳性，ESR多增快。

（4）X线检查：重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。

对具有上述症状及体征者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。

分型：

（1）早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线表现仅软组织肿胀及骨质疏松；

（2）中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄或不同程度的骨质侵蚀。

（3）晚期：多数受累关节出现各种畸形，或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏，脱位或融合。

中医

中医有关类风湿性关节炎的记载最早见于《内经》，称之为“痹”，中医文献对“痹”的描述很多，其中以“顽痹”、“历节风”比较近似类风湿性关节炎。历节风属于痹证的一种，它专指关节病变的痹证，以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特点。“历节风”一名最早见于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》，其病以“历节痛、不可屈伸”、“其痛如掣”、“诸肢节疼痛”。并认为其病因或禀赋不足，或因调摄不慎，嗜欲无节，逐致气血肝肾亏损，肝主筋，肾主骨，肝肾既虚，则无以充养筋骨，至虚之处，即容邪之所，风寒湿邪乘虚而入，内外合邪，即成斯疾，王焘《外台秘要》亦认为：本病大都风寒暑湿之邪，因虚所致。将摄失理、受此风邪，经脉结滞，蓄于骨节之间，或在四肢，总之，中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上，遭受风寒湿外邪而致病。

类风湿性关节炎的病机、主要为肝肾亏损和外邪入侵二个方面。

●中西医结合治疗的原则与方法

由于目前RA尚无特异药物，各种药物仅在不同的情况下有效，而且，各类药的治疗机理亦不同，放对一个具体的RA患者，主张联合治疗。西医曾有过“金字塔”方案，采用所谓上台阶式，即先用消炎镇痛药，半年无效再逐一加改变病情的抗风湿药，如金制剂、青霉胺，无效再加细胞毒药，最后加用糖皮质激素。这种方式的最大缺点是使用消炎镇痛药半年无效者，骨质已被破坏，再用改变病情药物，对已造成的破坏已无法恢复，另种为下台阶式，即先联合多种药，以后逐渐分别停用，最后仅留一种副作用最小的药物维持。对这些方案，尚难作出评价，目前也还没有完美的模式，根据我国情况，可考虑中西药联合的方案。可在消炎镇痛药、糖皮质激素、细胞毒药、青霉胺同时联合应用情况下，再根据中药辨证，采用适当的方案，可望起到增加疗效、减少副作用的效果。慢性期病人，可仅用中药辨证施治联合改变病情的西药。由于本病目前尚无特效的治疗方法，因此主张采用综合疗法，中西医结合治疗适用于本病的整个病程。

●中西医综合治疗

类风湿性关节炎目前尚无特异疗法，治疗的目的是保持关节活动和协调功能，在不同的病期采用不同的疗法，没有一个一成不变的方案。治疗原则是：①抗炎止痛，减轻症状；②控制和减轻病情活动，防止或减少骨关节破坏；③最大限度保持关节功能；④尽量维持病人正常生活和劳动能力。

一般措施

在急性期由于关节明显肿痛，必需卧床休息，症状基本控制后才能逐渐适度活动。但在急性期后，为了防止关节僵硬和肌肉萎缩，应逐渐增加活动锻炼，包括主动和被动活动，并与理疗相结合。饮食应含丰富的蛋白质及维生素，增加营养。

【西医治疗】

包括二类药，一类为非特异性的对症治疗，另一类为改变病情的抗风湿药。

（l）消炎镇痛类药物：

这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小剂量只有止痛作用，大剂量则有抗炎作用。必需指出，这类药用量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小，起不到抗炎作用，近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量，个体化。非甾体消炎镇痛药种类很多，实际上大同小异，可根据自己的经验选用。消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展，徒然增加副作用，因此不应长期使用。

①消炎痛：具有消炎、镇痛及解热作用，其作用较阿司匹林、保泰松强。常用量为25mg/次，2～3次/日，必要时可增加到100～150mg/日，于进餐时、饭后服，其主要副作用有恶心、呕吐，头痛、皮疹、粒细胞减少，少数人可以肝功有影响，长期服对肾脏有损害，使用中应密切观察。

②布洛芬及优布芬：能消除僵硬及疼痛，改善握力和关节屈伸，用量为0.2～0.4g/次，3次/日，饭后服、副作用较小。优布芬作用与布洛芬相同，但作用较强，副作用更少，用量为50mg/次，3次/日。

③炎痛喜康：为目前较好的长效抗风湿药，疗效略强于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量为20mg/日，l次服，副作用少。

（2）肾上腺糖皮质激素：

此类药物用于治疗RA在控制症状方面有显著疗效，但同样不能改变病情进展，因此不是病因治疗，因此，对多数病例，它不是首选药，且长期使用副作用多，应严格控制适应征。下列情况为肾上腺糖皮质激素适应证：①严重活动的RA伴发热等全身症状；②严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症；③严重关节炎用其他药物无效；④作为用免疫抑制剂过渡使用。此类药物使用多主张小剂量，以强的松每日2次，每次5～10mg。

（3）改变病情的抗风湿药

①金制剂：金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚，可能为干扰细胞的生化反应，对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善，血沉、类风湿因子及C反应蛋白有下降，有效率70％～80％，而完全缓解率仅20％～30％。由于见效较慢，目前多主张作为维持治疗。常用的金制剂为硫代萍果酸金钠及流代葡萄糖酸金，剂量为最初2～3次为每次10～25mg，以后每次50mg，皆为每周注射1次，直至发生疗效（一般总量达到1.0g左右），以后改为维持量50mg，每月1次。总剂量达1.0g仍无进步者可不必使用。副作用主要为皮疹，甚至剥脱炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减少。最近有口服金剂，商品名瑞得（ridaura），每日6mg/次，效果与针剂大致相同，但副作用较少。

②青霉胺：

治疗RA的机理有：

1）离解19SIgM和67SIgG相结合的类风湿因子；

2）抑制免疫反应，稳定溶酶体膜；

3）阻断可溶性胶原纤维形成不溶性胶原纤维。一般认为该药疗效比金剂为高，但需l～3月才能见效，所以该药应与控制症状的药合用。目前主张从小剂量开始，逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少。开始为125mg/次，每日 2次，每月增加125mg/日，直至每日总量达到500～750mg，以6个月为一个疗效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、肾脏损害，特别注意可引起急性肾功能衰竭及膜性肾病。

（4）免疫调节剂：

这类药中常用的有环磷酸胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制剂及胸腺素、转移因子等免疫促进剂。

①氨甲喋呤：亦属细胞毒药、对此药评价不一，国外近年来应用较环磷酰胺广泛，认为见效较快（4～6周），副作用并不比环磷酰胺高，而远期无致癌作用。一般用量为7.5～15mg，每周1次，口服或肌注皆可。副作用有恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞及血小板减少等，长期使用要注意肺纤维化、肝坏死可能。

②环磷酰胺：此药除通过烷基化不同细胞起作用外，对免疫系统各阶段都有影响，减少辅助性T细胞，对B细胞有抑制作用，因而使体液免疫降低，亦有报告认为对抑制性T细胞有抑制作用而使细胞免疫增强，此药国内使用较多，剂量为100mg每日1次口服或隔日静注0.2g，总剂量为4～6g。主要副作用有白细胞减少、脱发、胃肠道反应（恶心、呕吐），因此用药时应保持尿量1500ml/日以上，否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。

③雷公藤多甙：为草药雷公藤的半提纯品，据体外试验，该药有抑制单核细胞产生前列腺素E的作用，这可能是其具有抗炎作用的机理。对病人及体外试验都能抑制单核细胞产生免疫球蛋白及类风湿因子，常用量为20mg/次，3次/日。对生殖系统有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹泻、皮疹、白细胞及血小板降低，本药对骨髓有抑制作用，据统计137用雷公藤多甙病例，经骨穿证实6例出现再生障碍性贫血，但停药后逐渐恢复。然而由于此药毒性太大、RA患者最好不用此药，可用其他药物（中药代替）或作为第四类药物选用。

（4）其他：

其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗，较常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯喹以及环孢霉素A、这些药未必比前述药疗效好，且副作用亦很高，故使用不多。

细胞毒药均有较多副作用，使用时应严格掌握适应证：①有严重的关节外表现，如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节。②常用药物无效而多关节炎症状明显。③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性。④类固醇激素撤药困难，此类药一般见效均较慢，约2~3周后才能见效，故主张与糖皮质激素联合使用，且选择毒性低、价格低的药物。

（5）免疫调节剂：

这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。

（6）其他疗法：

周身淋巴结照射、血浆置换等亦有报告用于顽固或严重的RA。但因疗效并不确切，而且价格昂贵。故很少应用。晚期已有关节畸型者，可作手术矫正。

【中医治疗】

辨证治疗

（l）湿热型：湿热重者治宜清热利湿、活血通络。常用宣痹汤合二妙散加减，方中防已、山栀、黄柏、连翘、赤小豆、滑石清利湿热；半夏、蚕砂、杏仁辛散化浊，清气宣痹；牛膝、赤小豆活血，薏苡仁淡渗。热毒为主者治宜清热解毒，活血凉血通络。方用四妙勇安汤加味。方中玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒，凉止消炎止痛；当归、牛膝、赤芍活血祛瘀；萆薢、薏苡仁、老鹳草除湿利关节以助止痛。

（2）寒湿型：治宜温阳祛寒止痛。方用乌头汤，方中麻黄发汗开表，散寒行痹，乌头搜风散寒，温经止痛；黄芪益卫气；芍药理血痹；甘草和诸药；煎加蜂蜜，既益血养筋，缓急止痛，又可制乌头燥热之毒。关节肿大、湿盛者，用五积散；瘀滞者，酌加桃仁、红花、穿山甲，配合大活络丸口服。

（3）肝肾两虚型：治宜滋阴补肾，养血和血，畅筋骨、利关节。方用六味地黄合四物汤加味。六味地黄滋阴补肾；四物汤养血活血；加桑枝、伸筋草、豨莶草祛风湿、利关节；加续断、枸杞壮腰而治腰酸膝软；有关节红肿，可加萆薢、薏苡仁、地龙以祛湿止痛。

（4）肾阳（气）虚型：治宜温阳益气、活血通络。方用桂附地黄汤。方中党参、黄芪、桂枝、附子温阳益气；地黄、山萸肉，山药益肾填精；茯苓、泽泻、丹皮利湿泄邪。寒重者，加细辛、制川乌；脾虚湿胜者，加苍白术、薏苡仁，并酌加鸡血藤、五加皮、独活活血通络。阳虚日久，湿邪流注关节化痰、关节畸形者，用阳和汤。方中鹿角胶，熟地大补精血；麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹；炒白芥子去痰；并酌加红花，桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。气血两虚加黄芪，当归。

专方验方

l.青风藤

本药根茎去皮切碎，每剂94g，或加麻黄（后下）6g。煎前先浸泡数小时，然后文火煎约2小时，共煎2次，混匀，早晚饭后服用。亦可经浓缩后制成片剂，剂量同前，2－3个月为1疗程。

2.飞马母

制马钱子120g、蜈蚣4条，共研细末，加蜂蜜约100g，制成蜜丸如绿豆大。初服3-5丸，以后一丸一丸地递增，直至10－20丸为止，常量10－15丸，每晚睡前服1次或早晚各服1次，用米酒或糖开水送服。10天为1疗程，隔5天再服第2疗程。如出现毒性反应可减服5丸。服药后5-6小时内忌取海藻类、蛋类、虾及含有明矾或碱的食物。

3.鲜生地90g，水煎服，服3日停3日。治关节红肿热病，降血沉。药后可有大便稀。

4.虎林根250g，洗净切碎，浸白酒0.75kg，泡半月后，每次20ml，每日2次。

中成药治疗

（l）雷公藤片：含雷公藤甲素，有抗炎和免疫抑制作用，适用于类风湿性关节炎活动期。每次10-20mg，每日3次，1个月为1疗程。病情控制后减量、停药，采用间歇治疗。副作用主要为胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞降低。停药后可恢复正常。

（2）昆明山海棠片：祛风除湿、舒筋活络。清热解毒。每次2片，每日3次。

（3）尪痹冲剂；补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络。每次2袋（20g），每日3次，适用于类风湿性关节炎肝肾不足、寒湿阻络者。

（4）益肾蠲痹丸；益肾壮督、蠲痹通络，每次8g，每日3次，适用于类风湿性关节炎肾虚、瘀血闭阻者。

（5）湿热痹冲剂：清热消肿、通络定痛，每次1袋，每日2次，适用于类风湿性关节炎湿热阻络型。

（6）穿山龙注射液：散风舒筋、通络止痛，每次2ml、肌注，每日l-2次。

●非药物疗法及其它治疗方法

针灸

1.经穴疗法

上肢以曲池、外关为主穴，配肩髃、阳池、合谷。下肢以阳陵泉为主穴，配鹤顶、犊鼻、绝骨、解溪、昆仑、太冲。腰背以大杼为主穴，配大椎、身柱、至阳、阳关、命门。累及脏腑者，选用相应的背俞穴或华陀夹脊穴。每次选3－6穴。

2.辨证取穴与局部取穴相结合

风气胜者，痛无定处，取风门、肺俞、风市；寒气胜者，痛有定处，取大椎、阳关、命门、曲池、足三里；湿气胜者，取阳陵泉、三阴交、委中、承筋。局部取穴：①腰背部：肝俞、脾俞、肾俞、关元俞、八髎、秩边、委中；②下肢：肾俞、关元俞、八髎、环跳、秩边、阳陵泉、昆仑；③膝关节：外关、阳池、合谷、腕骨；④踝关节：解溪、昆仑、太溪。

针灸治疗的穴位选择宜灵活，每次3－5穴，用毫针刺法，平补平泻，每日或隔日1次。温针、电针、激光针、微波针根据实际需要酌定。寒盛、湿盛用灸法。

气功

针对本病功能障碍的具体情况，气功以强壮功、内养功、站柱功为宜。并可选用传统功能训练的有关功法进行锻炼。如太极拳、八段锦、五禽戏等，随证选用。

推拿按摩

取穴可参照针灸疗法，分别实施点、压、叩、揉等手法；其二是循患肢经络，采用推、拿、弹、揉、摩手法，以促使气血畅通，瘀滞消散；其三是气功按摩师带功按摩，循经取穴。按摩疗法适用于本病缓解期。

饮食疗法

1.风湿药酒（《临床食疗手册》）

乌梢蛇、腹蛇、眼镜蛇各1000g。取三蛇关养2日，杀后去肠内容物洗净，在优质白酒中密封浸泡2个月。用时滤出，加甜菊甙或桔子香精适量，每日3次，每次10ml。类风湿性关节炎疼痛肿胀患者宜用。

2.蛇肉（《临床食疗手册》）

活乌梢蛇去头尾、皮及内脏后放砂锅中加水煮熟（可加少许葱姜、酒）。每周吃1－2条，10条为1疗程，间隔l-2周。适用于类风湿性关节炎疼痛、肿胀明显的患者。

3.狗肉粥（《食疗食养与常见病》）

狗肉250g切成小块，与生姜少许、粳米100g同煮成粥。适用于肝肾两虚证的患者。

4.乌豆粥（《临床食疗手册》）

黑大豆500g，隔日浸泡；食油500g，将黑豆在油中炸过；粳米500g煮烂，下豆，并加白糖500g，生姜末适量。每天当粥吃。适用于合并肌肉萎缩，皮肤发黑者。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

由于类风湿性关节炎尚无特效疗法，因此许多医家探索中医药治疗本病的途径，并取得了较好的疗效。中医药治疗本病可大体分为：辨证分型治疗；基本方为主，随证加减治疗；单方验方，单方为主治疗等。

1.辨证治疗

辨证施治是治疗本病的传统方法，有的从发病及发展规律分期治疗，有的从病因分，有的从脏腑分，有的将病因和脏腑混合分，也有的以脏腑虚损为本、邪实为标结合分。河南中医学院将本病分为寒、热、寒热错杂，用"痹苦乃停"和"痹癃清安"治疗。张沛虬将本病分为活动期和慢性期，活动期以清热散风、除湿舒筋为大法；慢性期虚实夹杂，对偏于气血瘀阻、痰湿互结者，治以活血祛瘀，佐以虫类搜剔；对偏于风湿痹阻、痹久入络者，治以通络除痹，祛风活血；对肝肾亏虚偏于阴血虚者，以养血祛风，对偏于阳虚者，则温肾通阳，分别辨证选药治之。沈丕安则将本病分为风热、湿热和寒湿。王为兰将本病活动期分为风寒化热、风湿化热、寒湿化热、风热阻络。侯丽萍将本病分为三大主证，即湿热阻络、虚实错杂、肝肾两虚，及六个亚型。

2.基本方为主，随证加减治疗

朱良春以益肾壮督、蠲痹通络法，用益肾蠲痹丸加减；石玉山等用钰复康；焦树德用补肾祛寒治尪汤加减；李浩洲自拟海马威灵汤加减；刘宇辉在祛风散寒、清热利湿化痰、化瘀通络的基础上以四藤二龙汤加减；栾炯等从辨证和辨病入手自拟蠲痹饮治疗类风湿性关节炎。以上治法均取得了一定的疗效。

3.单方验方、单方为主治疗

研究较多且疗效肯定的是雷公藤制剂，现已研究出多种制剂。还有用青风藤、蚂蚁制剂、蜂毒、穿山龙等单方制剂治疗类风湿性关节炎，也取得了较好的疗效。

中药治疗本病的疗效已得到公认，实验研究也证实中药具有调节免疫的作用。如能逐步统一辨证分型，提高可比性和重复性，加强对比性的实验研究，相信中医药治疗类风湿性关节炎有着更广阔的前景。

●预后

由于类风湿性关节炎尚无特效疗法，本病常因疼痛、久治不效，活动日益受限，患者常神情忧虑，悲观失望，烦躁。中晚期患者多有关节功能障碍，甚至关节僵直畸形。