【关键词】 类风湿性关节炎；中草药；甲氨喋呤
类风湿性关节炎（RA）是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，是一种自身免疫性疾病。又因其病因不明，迄今尚无根治的有效方案。笔者自1996～2006年共收治RA患者218例，其中110例RA患者以自拟通痹活络汤合甲氨喋呤治疗，取得较好疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择所有218例患者均系我科门诊及住院病人，且均经相关检查确诊为RA，并排除合并有较严重心、脑、肝、肾、血管和血液系统疾病。随机分为两组：①治疗组110例，其中男32例，女78例；年龄21～66岁，平均（43.51±10.32）岁；病程3个月～7年；其中中医辨证属寒湿痹者47例，湿热痹者38例，行痹者25例。②对照组108例，其中男29例，女79例；年龄19～65岁，平均（42.81±9.47）岁;病程3个月～6年；其中中医辨证属寒湿痹者50例，湿热痹者34例，行痹者24例。两组在性别、年龄、病程及病情轻重等方面基本一致，经统计学处理，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准西医诊断标准参照1987年美国风湿病协会修正的标准［1］，中医诊断标准参照1993年国家卫生部《中药新药临床研究指导原则》［2］。
2 治疗方法
2.1 治疗组给予自拟通痹活络汤。方剂如下：丹参、青风藤、海风藤各30 g，当归、伸筋草、透骨草各20 g，桑寄生、杜仲各18 g，姜黄、独活各15 g，木瓜50 g，乳香、没药各9 g。寒湿痹者加制附子6～10 g（先煎），细辛3 g，桂枝、萆薢、防己各10～15 g；湿热痹者加生石膏、薏苡仁各20～30 g，知母、威灵仙各10～15 g；行痹者加防风、羌活各10～12 g；呕恶、纳差者酌加茯苓、砂仁、白术各10～15 g，制半夏9～12 g。每次煎20剂，加水10 L，浸泡1 h，用天津产BZY150RX型煎药机煎药，煎煮45 min，取8 L全密闭无菌真空分袋包装，每袋200 ml，分早晚2次温服。西药给予0.9%NaCl 200 ml+甲氨喋呤针7.5 mg（上海华联制药），静脉滴注，1次/周。7周后改为甲氨喋呤片7.5 mg，口服，1次/周。注意：每月化验肝、肾功能及血常规1次。
2.2 对照组给予双氯芬酸钠片（扶他林），100 mg/d，分早晚两次口服（北京诺华制药）。
两组均以3个月为1个疗程，1个疗程后观察疗效。主要观察两组治疗前后的临床症状，RF，ESR，CRP及不良反应等变化。
3 结果
3.1 疗效判断标准参照美国风湿病学会类风湿性关节炎临床缓解标准［3］，需具备下列至少5项，持续至少2个月。①晨僵时间不超过15 min；②无疲乏感；③无关节压痛；④无关节痛、关节活动时无痛；⑤关节或腱鞘无软组织肿胀；⑥血沉低于30 mm/h（女性）或20 mm/h（男性）。有活动性血管炎表现，心包炎、胸膜炎、心肌炎和（或）近期无原因的体重下降或发热者不能视为缓解。符合以上5项及以上者为显效，3项及以上者为有效，未达3项及以下者为无效。
3.2 治疗结果①治疗组：显效78例（70.90%），有效23例(20.91%)，无效9例(8.19%),总有效率91.81%。②对照组：显效65例（60.19%），有效22例(20.37%)，无效21例(19.44%),总有效率80.56%。两组经χ2检验比较，治疗组较对照组有显著性差异（P<>
3.3 两组治疗前后主要症状改善比较结果见表1。由表1可见，两组治疗后症状、体征均较治疗前好转（P<0.01），但两组比较有显著性差异（p＜0.01），治疗组优于对照组。表1 >
3.4 两组治疗前后实验室检测指标比较结果见表2。由表2可见，两组治疗后RF，ESR，CRP均显著下降（P<><0.01）。表2 >
4 讨论
类风湿性关节炎（RA）是一种常见自身免疫性疾病，属祖国医学“痹病”范畴，多由邪气痹阻经络，气血运行不畅所致。致病邪气多为风、寒、湿邪。正如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。风、寒、湿邪流注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养，遂发本病。本虚标实为本病特点，本虚指阴阳、气血不足，标实指风、寒、湿热之邪。故《济生方·痹》曰：“皆因体虚,腠理空疏,受风、寒、湿气而成痹也”。其基本治疗原则为祛邪活络、缓急止痛。自拟通痹活络汤中，青风藤、海风藤、伸筋草祛风除湿，舒筋通痹；久病必瘀，故用丹参、乳香、没药活血祛瘀生新、通络止痛；“治风先治血，血行风自灭”故佐以当归寓养血活血之意；又因肾主骨生髓，故以杜仲、桑寄生、透骨草补肾壮骨，搜风透骨；姜黄、独活祛风通络止痛，对于风胜于上，以肩肘等上肢关节痛为主者能加强止痛之效；对于湿胜于下，以下肢关节疼痛为主者，选用木瓜以舒筋活络，祛湿通痹。全方共奏祛风除湿、补肾壮骨，活血通络止痛之功。现代医学认为类风湿因子是免疫球蛋白IgGFe端的抗体，它与自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。免疫抑制剂甲氨喋呤（MTX）可抑制细胞内二氢叶酸还原酶，从而抑制免疫复合物的产生及附着，产生抗炎的作用。MTX虽有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应，但由于用药剂量较小，同时中药中加入了健脾益气、养胃和胃降逆之品，大大减轻了MTX的毒副作用和不良反应。
【参考文献】
［1］陈灏珠，李宗明.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：805.
［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第1辑)［S］.1993：210.
［3］张乃峥.临床风湿病学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：292.
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