编者按：过去一年，乳腺癌诊疗取得了重大进展，“2015乳腺癌诊疗进展年度回顾”大会的召开对吸收国际新进展、促进国内乳腺癌诊疗有重要意义。解放军总医院普通外科王建东教授对此进行了精彩点评，并讲解了内分泌治疗联合卵巢功能抑制的实施问题。
《肿瘤瞭望》：您对“2015乳腺癌治疗进展年度回顾”会议有何评价？
王建东教授：这次参加江泽飞教授举办的“2015乳腺癌诊疗进展年度回顾”受益匪浅。随着医学的发展，关于乳腺癌诊断和治疗的新进展更新很快，尤其是在国外，每年都有许多大型的会议报道其新进展和发现，这无疑给乳腺癌患者带来了福音。但是这些进展是否同样适合中国患者，这就需要国内专家聚在一起，结合中国患者特点以及自己的临床实践，仔细的分析和商榷，共同做出适合中国患者的诊治指南。本次会议不仅对今年国内外所有关于乳腺癌诊治的重要进展进行了系统的回顾，并且加入国内专家自己的意见和经验，特别是对大家共同关心的热点问题达成一定的共识，并通过刊物、媒体的传播有助于大家相互学习、共同提高，也能够让更多的国内同行学习参考，从而使国内乳腺癌患者受益。
乳腺癌治疗是包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等方法在内的综合治疗，但国内大多数乳腺外科医生往往只关注手术治疗这一个环节。江泽飞教授关于乳腺癌内分泌治疗的文章《乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考》最近在国内最权威的外科领域杂志《中华外科杂志》上发表，这对乳腺外科医生系统、全面掌握乳腺癌的治疗起到很大推动作用。随着乳腺癌内分泌治疗地位的提高，临床医生越来越重视这种毒性低、疗效好的治疗方法。与之伴随的是各种饱受争议的临床实际问题，例如年轻乳腺癌患者卵巢功能抑制的问题、围绝经期乳腺癌患者是选择芳香化酶抑制剂或是他莫西芬治疗的问题。江教授的这篇文章解答了临床医生关于乳腺癌内分泌治疗的各种困惑，对乳腺癌内分泌治疗的规范化起到很大的推进作用。
《肿瘤瞭望》：研究显示，部分绝经前早期乳腺癌患者，可从他莫西芬或芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑制（OFS）治疗中获益。临床中可从此种方案中获益的人群有哪些？
王建东教授：2014年公布的SOFT研究结果显示，化疗后患者他莫西芬治疗组和他莫西芬+OFS治疗组，五年总体生存率无明显差异；年龄≤35岁化疗后患者他莫西芬治疗组和他莫西芬+OFS治疗组5年无复发生存率分别为67.7%和78.9%，绝对获益达到11.2%。此试验结果充分肯定了卵巢功能抑制在激素受体阳性且年龄≤35岁亚组乳腺癌患者中的优势。2015年St. Gallen早期乳腺癌国际专家共识会议同样建议对于激素受体阳性的年轻高危患者加用OFS治疗。2007年一项meta分析研究显示对于年龄≤40岁的患者加用OFS，其复发率和复发死亡率可分别减少25.2%和28.3%。众所周知，年龄是影响卵巢功能的重要因素，但是并没有一个具体的年龄来区分患者的卵巢功能是否有活性，所以目前国际上建议对于卵巢功能活跃的乳腺癌患者均能加用OFS治疗。对于国内乳腺癌患者，我个人建议年龄≤40岁化疗后未达到绝经水平的女性患者可加用OFS治疗。
那么，OFS治疗后，联合使用芳香化酶抑制剂（AI）是否比联合他莫西芬（TAM）有更大的获益？联合分析TEXT、SOFT研究的结果，相比于OFS联合他莫西芬，OFS联合使用芳香化酶抑制剂能够明显改善无疾病生存、无乳腺癌复发与无远处复发时间。但是OFS联合使用芳香化酶抑制剂的副反应较大，患者可因体内雌激素水平急剧下降而出现一系列不适症状，在2015年的St. Gallen共识中，大多数专家推荐淋巴结受累≥4个、年龄≤35岁、组织学分级III级的乳腺癌患者使用卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂治疗，对于无高危因素的激素受体阳性、年轻乳腺癌患者建议使用卵巢功能抑制联合他莫西芬治疗。
《肿瘤瞭望》： OFS联合内分泌治疗对部分年轻、早期乳腺癌患者有效，但有也可能发生化疗诱导的月经状态改变，而造成后续内分泌治疗方案的选择障碍。是否应常规监测激素水平？
王建东教授：对于计划给予OFS联合芳香化酶抑制剂治疗或他莫西芬治疗的患者，如进行OFS治疗后是否需要频繁地监测激素水平以判断患者是否达到绝经后激素水平，是一直困扰临床医生的实际应用问题。在SOFT研究中，要求入组患者若计划进行化疗，要在化疗后八个月内经雌二醇水平确认达绝经前水平才可以入组，然而在临床实践中无法按此操作。
我们的建议是，应在化疗开始前判断患者是否绝经，并选择内分泌治疗方案；对于需要药物性OFS治疗的患者，无需在药物OFS治疗过程中监测激素水平。这是由于：(1)对于适合OFS治疗的这部分年轻患者，化疗对月经的影响大多数为可逆性，大部分患者在停止化疗后4～6个月可恢复月经。如果在化疗后对激素水平进行反复检测，以判定是否处于绝经前状态，进而决定是否进行OFS治疗既不可靠又延误了后续治疗。因此，在化疗开始前判断患者的月经状态更为合理。(2)对于需要OFS治疗的患者，TEXT研究采用的方法是：只需等待OFS治疗的起效时间，而不反复检测激素水平，即使用LHRHa进行药物性OFS治疗，2～3周即可将雌性激素控制至绝经后水平。(3)雌性激素水平随自然生理周期波动，在OFS治疗的基础上联用其他内分泌药物也可影响雌性激素水平，激素水平的检测结果无法直接代表患者的绝经状态。因此，不建议在临床使用LHRHa期间常规监测性激素水平。
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(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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