【薛钜夫：从对药思维解读小柴胡汤】

小柴胡汤是《伤寒论》中非常经典的方剂，在伤寒论条文中就有13种加减变化，如柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜等，有关柴胡剂的条文也有26条之多，以仲景惜字如金的风格，如此强调柴胡剂，足见其临床价值之高、使用范围之广。

小柴胡汤也是十分适合现代人体质的一张方。无论外感病、内伤病，都有小柴胡汤的使用场景。甚至初学中医时，有老师讲，不会辨证时，先用小柴胡汤。

当然，小柴胡汤不是随意使用的，它有着严格的适应证。从伤寒论条文中可以总结出“柴胡八证”，包括口苦、咽干、目眩、脉弦、往来寒热、胸胁胀满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这八证“但见一症”就可以使用小柴胡汤。

小柴胡汤治疗这八证的机理是什么？在临床上如何拓展应用？从对药入手解读小柴胡汤可以让我们豁然开朗。

01

柴胡、黄芩

柴胡-黄芩是小柴胡汤的核心对药，可以疏解少阳郁热，对应的主证是发热、口苦、焦虑。

发热有四种情况可以用柴胡、黄芩，首先是柴胡八证之一的“往来寒热”，发热和怕冷交替出现，或者中间有间歇，总之发热和怕冷不是同时出现的，如果同时出现，就属于太阳病了。其次是潮热、全身发热或者继发性发热，出现这三种发热，如果还有脉弦、口苦等其他柴胡汤的佐证，就可以使用小柴胡汤。

口苦的同时伴有咽干，是柴胡、黄芩的使用指征。口干和咽干病人的体验是不太一样的，应该仔细询问。如果口苦、咽干还伴有小便不利，可以加茯苓，下焦的水排出去，上焦自然就有水了。

口苦的人还常常有个特点，就是做事容易犹豫不决，中医角度讲，就是胆气不决，胆汁上逆引起的口苦。因此，胆气不决引起的焦虑抑郁是柴胡、黄芩的第三个主证。现代人每天接收的信息量很大，要做的选择很多，压力大、焦虑的原因就是犹豫不决、瞻前顾后，这时候就可以用柴胡、黄芩。

02

柴胡-半夏

柴胡、半夏，主要作用是“推陈致新”。

神农本草经中有三味药可以“推陈致新”，大黄、芒硝和柴胡。柴胡不是泻药，怎么推陈致新？

靠散肠胃中的结气，推动鼓舞消化功能的恢复。很多病都是一种“结”的状态，柴胡半夏都是辛散之品，散去了肠胃中的积滞，肠胃内部容易生病的菌群被赶出去了，健康的菌群重新建立，人体的正气就鼓舞起来了。

03

半夏-生姜

半夏、生姜构成了小半夏汤，主要功效是温胃止呕，恢复脾升胃降的生理功能。其功在降逆，比如顽固性的打嗝，就可以用小半夏汤。

04

柴胡-黄芩-半夏-生姜

将四味药合起来，综合疏解少阳郁热、推陈致新、温胃止呕等功效，就可以除心腹肠胃间的邪气了。因此，治疗胸胁胀满，就要四药合用。

05

人参-甘草-生姜-大枣

这四味药是小柴胡汤中扶助正气的四味药，它在小柴胡汤中主要有三点用意，一是正邪交战，不能忽视扶助正气，正胜方能邪退，二是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，治疗少阳病不能忽视脾胃，三是“四时百病，胃气为本”，胃气的恢复是疾病向愈的关键。

小柴胡汤7味药可以挖掘的对药角度还有很多，大家可以顺着这个思路继续推导，在对药的排列组合中掌握仲景用药真髓。