海洲教授出生于中医世家，为中国中医研究院资深研究员。谢老从事临床、教学60余载，对内科疑难杂病有丰富的诊治经验，尤其对脑髓病的研究有独到之处。我们有幸跟师学习，获益非浅，现将谢老对老年性痴呆辨治思路及方法简述于下。
一、病因病机
年老体衰、饮食失节、情志失调、劳逸损伤等，导致心、肝、脾、肾多脏腑功能失调，气血不足、肾精亏虚、髓海失充、脑失所养是其发病的重要基础。痰、瘀、风、火、蒙蔽心窍，上逆犯脑，清窍失灵，神明失用为其病理特征。其病位在脑，脑虚神衰为本；血瘀痰浊风火阻塞清窍，脑失清灵为标。
二、治疗原则
谢老提出的治疗老年性痴呆总的原则：1.攻补兼施，开窍醒脑。即寓补于通，寓通于补“，通即是通窍、开窍之意，无论是补虚还是逐邪，最终目的是恢复清窍神明的功能。随着机体的衰老，脏腑功能的减退，尤其是脑血管病变后，肾衰与血瘀是客观存在的普遍现象，是人体衰老的重要机制，也是痴呆发生的美丽基础，因此，失正与祛邪并举具有重要的指导意义。2.补虚强调脾肾双补。肾为先天之本，生命之源，脾为后天之本，气血生化之源，两者生理上相互滋生，相互依存，病理上也相互影响，谢老认为，单纯补肾或健脾难免顾此失彼，脾肾双补疗效更优。3.祛邪重在痰瘀同治。津血同源，痰来自于津，阏生乎于血，痰阻则血阏，瘀久必生痰，病理上两者互为因果，临床常见痰瘀交结为患，因此，治疗必须痰瘀同治。祛邪以化痰祛痰、清火熄风为主，补虚以滋补肝肾、健脾养心为主。当然，临床运用中应当分清轻重缓急，标本虚实，因人制宜。
三、辩证分型
1. 肝气郁结，心神失养型：多由长期精神紧张、所愿不遂、遭遇不幸、忧郁哀愁等，导致肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，心失所养，心神不宁。症见精神恍惚，情绪低落，神情呆滞，记忆减退，唉声叹气，悲伤欲哭，胸闷烦躁，虚烦不眠，舌淡暗，脉弦细。治以疏肝理气、宁心安神，逍遥散合甘麦大枣汤加减化裁。
2. 脾失健运、痰浊上蒙型：老年人常见脾虚失运，水饮内停，痰浊阻滞，上蒙清窍，神明失灵。症见神呆目滞，精神抑郁，智力减退，或喃喃自语，口吐涎沫，胸闷脘痞，不思饮食，喜卧少动，舌胖大，苔白腻，脉沉滑。治以健脾利湿、豁痰开窍，涤痰汤合菖蒲郁金汤化裁。脾虚者常用黄芪、党参、白术、甘草等升阳益气、、痰浊壅盛者加竹沥、白矾等；痰迷心窍发狂加用礞石、生铁落等。
3.气虚血瘀，痰瘀交结型：老年人反复中风，或患病久延，体内气血津液运化失常，导致气滞水停，痰阻血瘀，痰瘀交结，痹阻脑络，遂成中风，久则大脑功能受阻、损而成痴呆。症见表情淡漠、呆滞，口眼歪斜，语言謇涩，半身不遂，舌暗红、苔厚腻，脉弦滑。治以化痰瘀、散结聚、能闭窍，资寿解语汤合四虫丸化裁。对神志散乱、睡眠不安、梦呓哭笑者酌情加琥珀、远志、莲子心、淡竹叶等清心醒脑；语言障碍、迟缓不利加石菖蒲、郁金以通窍解语；神情淡漠、行为呆滞、记忆障碍者加苏合香丸，开窍醒脑；痰瘀动风、肢体颤抖、行动困难者加天麻、生牡蛎、白蒺藜等熄风之品；有中风病史，面色晦暗，肌肤甲错，乱梦纷纭，舌暗瘀紫者加茺蔚子、丹参、桃仁、红花、鸡血藤增强化瘀通脉之功。
4.心脾两虚型：脾为后天之本，气血生化之源，心主神明，使精神健旺。脾虚则化源不足，气血不充，神明失养，则见精神、神志异常，心神不宁，圈套中健忘，思维混乱，心悸怔忡，失眠多梦，纳呆便溏，倦怠乏力，舌淡、苔厚或腻，脉细弱。治以健脾养心、宁神定志，用归脾丸合天王补心丹化裁。若烦躁易怒者加磁石、龙骨、牡蛎、栀子。
5.心肾不交型：心主火，藏神，肾主水，藏精，心肾是水火互济，阴阳互根的关系。心肾不交，神明被扰，症见神情呆滞，智力减退，头晕眼花，心悸耳鸣，失眠多梦，舌尖红，苔薄黄，脉细数。治以滋阴补阳，交通心肾、安神醒脑，地黄饮子化裁。有卒中病史加川穹、牛膝；痰湿偏重者加苍术、牛膝、天麻；血瘀者加川穹、丹参、赤芍。
6.肝肾亏虚型：肝藏血，肾生髓，精血同源，共通于脑。若肾精不足，髓海空虚，神机失聪，症见神呆思钝，双目无神，沉默少言，思维迟钝，记忆锐减，头晕眼花，齿枯发焦，腰膝酥软，步履维艰，懈怠思卧，小便频数或失禁，舌质淡、苔薄白，或少苔，脉沉细无力。治以滋补肝肾，填精生髓、增智荣脑，三黑饮合五子衍宗丸或右归丸或左归丸加减。腰酸痛者加杜仲、续断；半身不遂加桃仁、红花。
四、用药特点
1. 善用芳香走窜、醒脑开窍之品：该病以清窍蒙蔽为其特点，除外对病因病机治疗外，谢老经常酌情使用冰片、麝香、石菖蒲、郁金等芳香之品，还常选用苏合香丸、牛黄清心丸、十香返生丸等成药配合应用。谢老认为，芳香之品走窜通达，善于鼓舞正气，除邪辟秽，化浊开窍，用之得当，可取速效。但芳香火器，易耗伤正气，不宜长期使用。
2. 活用辛香气雄、味薄升散之祛风药：谢老对于祛风药的应用，如羌活、防风、藁本、白芷、升麻、柴胡、苍耳子、辛夷花等，可谓独具匠心，寓意深刻，常一、二味以助气升阳，虽味少量轻，一则直达巅顶，使清阳之气贯注于脑，以半髓海；二则醒脾助肾，以促化源，《脾胃论.脾胃盛衰论》云：“三元真气衰惫皆由脾胃先虚而气不上行所致也；三则阳升气旺，可化痰瘀。共奏健运脾肾、生发清阳之功，从而使脑得以充分荣养和修复。
3. 常用虫类药物：谢老临证常拟四虫饮（全蝎、地龙各10g，水蛭、土鳖虫各6g）为基础方剂，以祛痰瘀交结炎患。虫类药善于入络搜剔，涤痰逐瘀力专，对脑络瘀阻尤能建功。储电量谢老运用虫类药物时十分重视顾护胃气，常于方中加入青皮或陈皮、生麦芽或谷芽以促进药食运化，而勿使之壅滞。
五、典型病案
董某某，男，64岁，2004年3月24日初诊。患脑血栓1年余，伴记忆减退，意识不清。患者曾于2003年12月－2004年3月住某医院治疗，头颅CT示：颅内多发缺血灶，老年性改变，右侧上颌窦异常密度影，炎症可能性在。诊断为：陈旧性脑梗死，2型糖尿病，（颈动脉支架后）血管性痴呆。经治疗病情好转后出院。来诊时症见：意识不清，不识家人，情绪激越狂躁，幻听幻视，时欲外跑，关颈晃动，自言自语，善饥易哭，昼夜吵闹，二便尚可，舌暗淡、苔厚腻，脉沉弦。中医诊断：痴呆。证属肝肾亏虚，血瘀内阻，痰火扰心；治拟补肾健脑，清热解毒，益气化瘀，祛痰通窍。方拟三黑饮合五了衍宗丸、桃红四物汤化裁：制何首乌20，枸杞子15，菟丝子20g，桑椹子30g，黑芝麻30g，黑大豆30g，黄芪30g，川穹10g，丹参15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，石菖蒲15g，夜交藤30g，莲子心3g，苍耳子9g，连翘12g，忍冬藤15g。
服药7剂已见成效，情绪趋于平稳，狂躁减少，精神好，有时可与家人交流，面有笑容，仍有自言自语，有痰量不多，睡眠易醒，有时整夜不睡，白天有发作性头晕，甚则欲倒，纳食可，二便尚调，舌红暗嫩，脉沉弦。仍属痰瘀闭窍；治以平肝开窍，养心安神，升清降浊，化痰醒脑开窍。礞石滚痰丸合菖蒲郁金、栀子豉汤化裁：川郁金12g，石菖蒲12g，淡豆豉12g，栀子9g，茯苓30g，礞石15g，莲子心3g，黄芩9g，白术15g，沉香木3g，生地黄30g，知母10g，百部12g，夜交藤30g，百合15g。
服药1月余复诊，发作性头晕欲倒已缓解，每天认识家人时间可达5－6小时，说话较前有条理。口中仍喃喃自语近20小时/日，每每餐后40分钟症状加重，不识亲人，双目发直，喉中有痰，舌头打卷，睡眠差，时常昼夜不眠，服安眠药无效，舌暗红嫩，脉弦缓。谢老认为，患者脉象趋于和缓，病情有所缓解，餐后症怀加重是脾虚痰浊作崇，睡眠不宁亦是痰蒙心窍所致，仍从痰瘀为患治之，加大健脾利湿化浊力度，苓桂术甘汤龙骨牡蛎、磁石等重镇坠痰，安定神志之药：茯苓30g，牡丹皮12g，桂枝10g，白术15g，炙甘草10g，桑甚子30g，黑芝麻30g，黑豆30g，制保首乌20g，砂仁、白豆蔻各3g，郁金12g，石菖蒲12g，栀子9g，通草6g，煅龙骨、牡蛎各30g，连翘12g，磁石15g，生姜5g，淡鲜竹沥水50ml（冲服）。
6月15日再诊，现餐后病情加重症状减轻，夜间能入睡，但不安宁，梦语较多，有时伴有哭喊呓语，白日仍有喃喃自语，大部分时间能高知识家人，可进行时常简单的交流，健忘，尤以近期记忆障碍突出，出门仍不识路，舌暗红，脉弦缓。证属肾亏虚，痰瘀为患，清窍失用。上方去栀子、通草、连翘，加地龙10，全蝎10，土鳖虫6，取四虫丸方义，加强化久痰、祛 顽痰之力。该方加减出入服用月余后家属代为就诊，诉病情尚稳定，诸证均有减轻，惟记忆差，反应迟钝，时有自言自语，要求服用丸药。谢老处方地黄饮子加减制水丸，以图长期服用。随访半年余，病情尚稳定。
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