《伤寒论》中的特殊煎药法

《伤寒论》对药物的煎煮方法十分重视，其煎药方法除了常见的先煎、后下、烊化、对服之外，还有一些更特殊的煎药方法，这些特殊的煎药方法广大中医师在处方医嘱时常常被忽略,而影响到中医汤剂疗效的正常发挥。  

   1．加酒同煎法   如炙甘草汤，原方要求以清酒七升，水八升，同煎。佐清酒同煎目的在于借酒行气血、通经络、和阴阳，助行药势、宣痹通阳。尤其在补阴剂或气血双补剂中加酒能够通行药性，达到补而不滞之目的。炙甘草汤是治疗气虚血少之脉结代、心动悸的常用方剂，在煎药的同时加入清酒，不独增强通心阳、推动血行之作用，而且还使诸养阴药滋腻之性得清酒而消除。此外酒还是一种很好的溶媒，加酒同煎，方剂中的有效成分能够最大限度的溶出。笔者在10年前用炙甘草汤治疗数十例老年心动悸、脉结代、少气少苔患者，收效惘然，遂在活血化瘀、通阳益气等治法及方剂中变来变去，在越变越乱自己更加纳闷之余，又回过头来翻阅《伤寒论》中的炙甘草汤，发现忽略了原方中的加酒同煎法，令自已遗憾不已！从此以后，再遇心动悸、脉结代患者，或被西医诊断为肺源性心脏病、冠心病的患者，处以炙甘草汤时，据脉症情形必告知加入50~250ml数量不等的黄酒同煎，始从仲师方中体会到了炙甘草汤在临床实例应用中的“鼓桴之效”。   

2．加蜜同煎法   如陷胸丸，以白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。仲师在方中加蜜之目的有四：一是为了缓和陷胸丸的峻烈药性变峻下为缓攻；二是取其和中之效，顾护胃气；三是取其甘润缓急之功，辅佐主药发挥作用；四是取甘以矫味。《本草纲目》云：“蜜，其入药之功有五，清热也、补中也、解毒也、润燥也、止痛也”；“和百药而与甘草同功”“和营卫、润五脏、通三焦、润脾胃”。今天有些医师在处方时往往舍蜜不入，使方剂疗效不能尽最大限度的发挥，甚为遗憾。   

3．米熟则汤成   如白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤等。这些方后均注有“米熟成”，米熟则汤成，目的在于取稼穑之品粳米甘平之性，在补养脾胃、顾护脾肺之阴的同时，缓其方中其它药物之寒降性能，使药性在中上焦持久地发挥治疗效用。由于粳米是一味药食两用、以食为主的品种，属多数药房、药店配方“断档”饮片，医师处方、药师配方时只是告知病家或患者从自家的米袋中抓出“一撮”放在它药中一起煎煮，在处方或配方有粳米的处方时，“抓一撮大米放入”成了医师或药师们的“口头禅”，很少有医师或药师告知病家或患者“米熟汤成”这个煎煮的“度”！    

4．麻沸汤渍服   大黄黄连泻心汤是治疗胃脘部堵痞塞、按之柔软属气痞的有效方剂，仲师在方后注曰：“上二味，以麻沸二升渍之，须臾，绞去滓，分温服”。因何要用麻沸汤渍之？就是因为大黄、黄连气厚味重，长时间煎煮后，多走肠胃而具泻下作用，故本方不用煎煮之法，而以滚开的沸水浸泡少顷，绞汁即饮，这种特殊煎法所得汤剂就能达到取其气、薄其味而除上部无形邪热之目的。同样，仲景在使用附子泻心汤治疗“心下痞，而复恶寒汗出者”时，将“三黄”用麻沸汤二升渍之，以清泻上部之邪热而达到结散痞消；再将附子“别煮取汁”而发挥温经固表之功。   

5．去滓重煎法   半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤均属和解剂，分别用于和中降逆消痞、和胃消中,消痞止利、和胃降逆，散水消痞。方后注曰：“……以水一斗,煮取六升，去滓，再煎取三升……”，云“去滓再煎”者，就是使用浓缩法减少药物的体积，让患者服药量不致过多，其目的在于使“三泻心汤”和阴阳、顺升降、调虚实之功卓著。药性和合，不偏不烈，更适合于半表半里、升降失司、寒热错杂之证。  

   6．先煎去上沬   仲景在麻黄汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、葛根黄芩黄连汤、小青龙汤、大青龙汤等方剂中，对麻黄、葛根的使用均注云：“……先煮麻黄、葛根，去上沫，内诸药……”其用意不仅在“去上沫、恐令人心烦”与“缓其性”，还在于增加药物溶出度，增强方剂的临床疗效。    

上述方剂的特殊煎法，从医师处方到药房调剂，都不同程度地存在忽略现象。近三四年来，笔者利用下乡支农、外地出差或本地药房抓药、查看中医处方及询问病家等诸多方法就“先煎去沫”常用方葛根汤、“去滓重煎”的三个泻心汤方、“麻沸汤渍服”的大黄黄连泻心汤、“米熟汤成”的竹叶石膏汤、“酒药同煎”的炙甘草汤进行了调查，发现这些特殊煎法的摒弃现象十分严重，药房、药店有80%的调剂人员对“麻沸汤渍服”不知所云；90%以上的中医师在处方葛根汤、小青龙汤等含麻黄、葛根的处方时，对方中的麻黄、葛根没有“脚注”、“先煎去上沫”；超过大半的中医师对去滓重煎、酒药同煎、米熟汤成等这些特殊煎煮法在处方时不告知、不“脚注”。在基层就连那些中医“经方派”们也摒弃了这些特殊煎煮法，的确令人不可思议。

伤寒论》方药的特殊煎煮法及临床意义初探

张仲景《伤寒论》的113方，每方都有详尽的制作及煎煮方法介绍，笔者将其中的特殊煎煮法归纳为：去渣再煎、泡服、先煮去上沫及特殊溶媒等方法，现浅析如下。

     1去渣再煎法

     《伤寒论》第98条小柴胡汤方：“柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”运用这样方法的还有大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭石汤等方，它们都有“去滓，再煎”的特殊煎煮要求。

      西汉杨雄《方言》云“凡有汁而干谓之煎”，这里的“干”是指浓缩。上述7方在煎煮方法中需要“去滓，再煎”，即去滓后再次浓缩，其意义有3：其一，7方中大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤可和解少阳半表半里之枢机；半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭石汤由小柴胡汤变化而来，可和解上下之枢机，同属寒热并用，攻补兼施的和解剂。去滓重煎，再次浓缩可使诸药性味匀和，作用协调，寒热并行，攻补同施，更好的取得和解的作用。其二，上述7方所主之症状大多有呕逆，去滓重煎可以浓缩药液，减少药量，减轻药液对胃的刺激，尤为适宜呕吐病人。其三，去滓再煎，再次浓缩，可使药性缓而持久，与和解剂的立意合拍。

     2泡服法

     《伤寒论》第159条大黄黄连泻心汤：“大黄二两，黄连一两，上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。”泡服法与煎煮法同样有加热、溶解的过程，但有程度的差异．泡服法加热仅用沸水浸泡而不需煎煮，这种程度上的区别决定了它的特有作用，其目的是取两药苦寒之气以清中焦无形之邪热，薄其苦泄之味而防止其直下肠胃。而《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中用本方加黄芩，名泻心汤，治吐血，衄血，但用煎煮之法，而且顿服，则取其味厚力大而泻其血分之热，用药虽一，服法有别，效应各异。

     3先煮、去上沫法

     《伤寒论》原文中注明“先煮、去上沫”的药物有麻黄、葛根。如《伤寒论》第31条葛根汤：“葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚，上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减六升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。”

“先煮、去上沫”是张仲景对麻黄、葛根二味中药所采用的独特煎煮方法。《本草纲目》麻黄项下记载：“用之折去节根，水煮十余沸，以竹片掠去上沫，沫令人烦。”麻黄为辛温发汗解表之峻药，临床运用时如果不掌握好恰当的剂量和煎煮方法，会出现心慌、心悸、心动过速等不良反应，甚至出现大汗亡阳的危候，张仲景对麻黄的特殊煎煮方法，无疑能有效地消除或减轻麻黄的毒副作用和不良反应。

     葛根在方中与麻黄、桂枝配伍，佐麻黄以发表，佐桂枝以解肌且生升津液，濡润筋脉，用于太阳经输不利，筋脉失养之项背拘急证，先煮去沫可减其轻扬发散之力，而存其生升津液之性。

     4特殊溶媒法

     张仲景在《伤寒论》中根据汤剂的不同组成、功用和临床使用特点，对煎药溶媒提出了不同的要求。在《伤寒论》中用于汤剂煎煮的溶媒除普通水外还有5种，即甘澜水、潦水、清浆水、清酒、苦酒。

     4．1甘澜水甘澜水又称劳水，《伤寒论》介绍甘澜水的制作方法：“取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”甘澜水，即普通水以木勺反复扬之，使其产生气泡，以改变水中的含气量。《伤寒论》第65条茯苓桂枝甘草大枣汤：“茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取j升，温服一升，日三服。”本方为心阳虚而水邪上逆欲作奔豚而设，方中茯苓淡渗利水且能宁心，以防水邪上逆，桂枝温通心阳，助茯苓化气行水，用甘澜水煎煮药物“其用意是减少水寒之性，以免有助水邪之患”。

4．2潦水 潦水即天上降下的雨水。李时珍云：“降注雨水谓之潦。”《伤寒论》263条麻黄连翘赤小豆汤：“麻黄二两，连翘二两，杏仁四十个，赤小豆一升，大枣十二枚，生梓白皮一升，生姜二两，甘草二两，上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升。去滓，分温三服，”…成无己日：“仲景治伤寒瘀热在里，身发黄，麻R黄连翘赤小豆汤，煎用潦水者，取其味薄而不助湿气利热也”。所谓“其味薄”即淡薄，较之江河泉水所含矿物质及无机盐较少，与中药植物药中的有机成分较少产生沉淀，能提高药物溶解率。

4．3清浆水《伤寒论》第393条枳实栀子豉汤：“枳实三枚，栀子十四个，豆豉一升，上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服。”

     4．4清酒   《伤寒论》第182条炙甘草汤方：“甘草四两(炙)，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。”《伤寒论》第351条当归四逆加吴茱萸生姜汤同样以水与酒按一定比例用作煎药溶媒。清酒为古代酒中清醇而味浓之酒。酒性辛温，味甘辛苦，有通血脉，御寒气，醒脾温中，行药势的作用，在炙甘草汤中，既能助药物通阳复脉，也可以防止生地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋腻伤胃助湿。张锡纯云：“酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性。”在当归四逆加吴茱萸生姜汤方中，清酒能助药物活血而散久寒。

     4．5苦酒   《伤寒论》第312条苦酒汤方：“半夏十四枚，鸡子一枚(去黄，内上苦酒，着鸡子壳中)，上二味，纳半夏苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安上火，令三沸，去滓。少少含咽之，不差，更作三剂。”本方以苦酒煮半夏，以半夏涤痰散结，鸡蛋清甘寒润燥止痛，苦酒消肿敛疮。本方用于少阴病，邪热与痰浊郁闭咽喉，局部疼痛溃烂之症。“苦酒即米醋，味苦酸，能制火毒，消疮肿，敛创面，活血行瘀止痛”。

     在上述特殊溶媒中，清浆水、清酒、苦酒三种具有各自的性味和治疗功用，在各自的方中均起到其他药物难以替代的功效，与普通水、甘澜水、潦水有着明显的区别，所以他们既是溶媒，又属药物，在方中起双重作用。

     5结   语

     汤剂的煎煮是一个看似简单却又十分复杂的问题。由于药物及病情的差异，所采取的煎煮方法也有不同，煎煮方法是否得宜，对疗效有很大的影响，历代医家对此颇为重视。徐大椿在《医学源流论》卷上所云：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”今后对汤药制剂应从多方面进行更深入的研究，在保持和增强疗效的前提下，加快实现这一传统剂型的改革。

来源：中医药导报 作者：杨万告