胰腺囊性疾病诊治指南（2015）
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
中国实用外科杂志 2015 Vol.35(09):955-959
胰腺囊性疾病；胰腺假性囊肿；胰腺囊性肿瘤；导管内乳头状黏液性肿瘤；黏液性囊性肿瘤；实性假乳头状肿瘤；浆液性囊性肿瘤
随着医学影像学的进展，胰腺囊性疾病的检出率有了大幅度提升。由于胰腺囊性疾病涵盖的病因及其生物学行为差异极大，有些是明确的良性肿瘤，有些被认为是癌前病变，而有些则是低度恶性或者交界性肿瘤，所以，对此类疾病治疗决策的制定者提出了更高的要求。
中华医学会外科学分会胰腺外科学组经过对相关领域内文献深入而广泛的研究，结合实际情况，多次讨论，形成本指南。以期帮助临床外科医师进一步认识胰腺囊性疾病，有助于该类疾病的规范化诊治。
1 胰腺囊性疾病定义和分类：
1.1 定义
胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）。
1.2 分类
PCLs一般分为非肿瘤性和肿瘤性两类。非肿瘤性主要为PPs，而肿瘤性即PCNs，以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。PPs相关内容参见《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，本指南主要针对PCNs。按照目前已被广为接受的2010 年WHO胰腺肿瘤的分类规则，依据其是否为真性肿瘤以及组成成分源自胰腺上皮抑或间质组织，PCLs分类如表1所示。
各类PCNs性质不同，预后完全不同，癌变发生率也存在较大差异。因此，准确的定性诊断对选择治疗策略意义极大。不同囊性肿瘤虽有各自好发年龄及影像学特点，但对于不典型病人的鉴别诊断往往非常困难。4种主要PCNs的特点见表2。
2 胰腺囊性疾病临床表现
胰腺囊性病变主要以中老年女性多见，肿瘤生长缓慢，多数无症状由体检发现。随着肿瘤的逐渐增大，压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，出现上腹部疼痛不适或腹部肿物，少数病例可有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现。此外，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）可反复发作胰腺炎，病程长者可表现脂肪泻、糖尿病和体重下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。
3 胰腺囊性疾病诊断
3.1 影像学诊断
见图1。影像学检查是诊断PCNs的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。
影像学检查手段的选择应以满足检查目的为出发点，同时还需考虑到其检出病灶的特异性和敏感性，结合临床实用性和病人的经济条件等多种因素综合考虑。任何影像学新技术和新方法的应用，必须同时结合成熟的检查手段进行。腹部超声操作简单，价格低廉，可以检测胰腺囊性占位性病变并将之与实性占位性病变相鉴别，可作为初级筛查手段。但由于腹部超声极易受肠腔内气体干扰，对明确诊断的价值相对有限，因此，需结合其他检查措施。对于表现不典型的病灶，建议同时采用增强型计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管造影（MRCP）等多种检查手段，以提高诊断的准确性。对于仍无法明确诊断者，可依据情况采用内镜超声（EUS）下针吸囊液进行病理学、肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测，也可采用密切随访的方式。
近年来，MRCP和MRI在此类疾病诊断中的应用逐渐增多，而正电子放射断层造影术（PET）虽对诊断有所帮助，但不宜作为常规检查。EUS 对于胰腺囊性疾病往往难以鉴别具体类型，其作用尚不能取代CT、MRI 及MRCP，本指南不推荐其作为单一评估手段用于定性诊断。EUS 可以对囊性疾病的可切除性提供一定参考依据，尤其对于复杂的IPMN 病人，术前行EUS 检查，明确囊壁内是否有乳突状突起或者实性结节，以及病变累及的范围和部位，有助于指导手术切除的范围。推荐CT 或者MRI 检查用于胰腺囊性疾病治疗前、中、后情况的评估以及对可疑病灶的随访。
3.2 针吸囊液分析及细胞学检查
内镜超声下细针穿刺（EUS-FNA）可以获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测（CEA、CA19-9、K-ras 基因突变等），可以对疾病的鉴别诊断提供帮助，但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。
3.3 内镜检查
除外EUS的内镜检查技术还有内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、胰管镜检查、胰腺导管内超声（IDUS）、光学相干断层成像（OCT）、激光共聚焦纤维内镜（CLE）等，可根据病情需要选择使用。
4 胰腺囊性疾病治疗策略
胰腺囊性疾病治疗方案的制定，取决于对疾病性质、生物学行为的评估，还应考虑病人的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多因素。
大部分PCNs为良性，临床上仅需密切观察，对手术指征的把握需谨慎。尽管如此，由于PCNs 对其他治疗均不敏感，手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。如果影像学表现或囊液分析后具有相应手术指征，则应建议尽早行手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的PCNs，均推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变，也要切除中度或重度异型增生改变的病变，对于提高长期存活率及缓解症状均有直接效果。但考虑到胰腺手术并发症发生的风险以及某些高危高龄病人高手术风险的客观原因，对于无恶性表现的PCNs，是否必须立刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤直径<3cm,CA19-9 无升高，无临床症状者，并排除恶变者，可以考虑保守观察，定期随访。
4.1 治疗意见
鉴于不同类型胰腺囊性疾病生物学行为的巨大差异，术前通过影像学检查无法明确诊断且通过其他检查方法亦无法准确定性肿瘤的病人，推荐采用多学科协作的诊疗模式（MDT），依据病人的具体临床特点决定治疗方案或建议病人定期随访。本指南对临床常见的4种胰腺囊性肿瘤（图2）的治疗意见如下。
4.1.1 浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm，SCN）的治疗
SCN良性多见，预后良好，通常建议病人监测和随访，当肿瘤直径>6cm 应积极行手术治疗。即使肿瘤直径<6cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗（: 1）出现相关症状（如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）。（2）肿瘤位于胰头部。（3）无法完全排除恶变。（4）出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）。如为浆液性囊腺癌需手术治疗，术后仍可长期生存。SCN 一般不需要清扫胰周淋巴结。
4.1.2 黏液性囊性肿瘤（mucinous cysticneoplasm，MCN）的治疗
MCN 具有恶变潜能，因此，术前明确MCN 病人均建议手术治疗，尤其是以下几种情况之一者：（1）病灶引起相关症状。（2）存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者。（3）肿块直径＞3 cm。（4）囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN 的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰冻病理检查提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分直径<3 cm 的MCN 术前影像学检查难以与SCN 或分支胰管型IPMN 相区分，无法明确诊断。因此，对于某些存在严重合并症的高危高龄病人，也可采用先随访，待出现危险因素再行手术的治疗。
4.1.3 IPMN的治疗
主胰管型IPMN 因其有较高的恶变概率，均建议行手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，因此，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理检查证实切缘阴性（亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可）。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：（1）切缘阳性。（2）切缘显示中高度异型增生。（3）术中快速冰冻病理检查无法明确需进一步检查者。
对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低。因此，直径<3cm者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素，需积极手术处理：（1）肿瘤直径＞3cm。（2）有壁结节。（3）主胰管扩张＞10mm。（4）胰液细胞学检查发现高度异型细胞。（5）引起相关症状。（6）肿瘤快速生长≥2mm/年。（7）实验室检查CA19-9水平高于正常值。主胰管扩张5～9mm的病人如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄病人，若仅仅存在肿瘤直径＞3cm 一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。
4.1.4 实性假乳头状肿瘤（solid pseudopaillary neoplasm，SPN）的治疗
所有的SPN 均推荐手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN 无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。
4.2 手术方式
根据手术理念及术者操作水平，可选择开放、腹腔镜、机器人手术。依据肿瘤部位而定，常见的包括胰十二指肠切除术（Whipple 术）、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术及全胰切除术等。
4.2.1 胰头部肿瘤
可行胰十二指肠切除术，保留幽门的胰十二指肠切除术，Beger手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定，必要时清扫胰周淋巴结。
4.2.2 胰体尾部肿瘤
可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除，肿瘤较大或有壁结节或（和）蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术，同时需清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中，根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况，若胰体尾部的病变与脾血管粘连，难以从脾血管上将其分离时，则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术（Warshaw 法）治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术（Kimura 法），应把握好适应证。
4.2.3 胰体中段肿瘤
推荐行胰腺中段部分切除术。此类手术虽能最大限度保留胰腺的内外分泌功能，但术后并发症发生率尤其是胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及胰体尾切除术。
4.2.4 胰腺边缘性肿瘤
可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤，尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意：病变限于良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离。
4.2.5 胰腺多灶性肿瘤
多病灶性IPMN 或MCN 常见，可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降，需谨慎选择。如病灶仅限于头尾，而胰体中段组织正常，也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN，应积极行全胰切除术。
近年来，包括机器人手术在内的腹腔镜技术发展迅猛，微创技术在PCNs 的治疗中得到越来越多的应用。外科手术总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要全面探查胰腺，必要时需使用超声定位，避免小病灶的遗漏，亦可判断肿瘤与主胰管的关系。PCN 虽然发病率总体较低，但近年来随着检出率增加越来越受到重视，主要是因为此类肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除即可治愈，然而手术并发症发生率一直较高，因此，严格把握手术指征，遵循诊治路径（图3），结合目前的手术临床证据和不同病人的具体情况，制定合理的手术干预方案，对病人创伤最小而疗效最大化始终是制定治疗方案的基石。
4.3 其他非手术治疗
对于存在手术禁忌证而无法耐受手术的高龄高危病人，有人选择非手术治疗如EUS引导下注射消融术，光动力疗法，化疗及放疗等。但其疗效及适应证尚缺乏大样本研究支持。因此，本指南不予推荐。对于PCNs，外科手术切除仍为首选治疗。
5 资料的收集和随访
本指南推荐所有临床资料均应由专人负责相应内容的采集、整理和保存工作。
5.1 病人一般信息和治疗情况资料收集
治疗开始前的初始资料和治疗情况
5.2 术前随访
对于不需要手术的PCNs 病人需要密切观察，定期复查随访，一般最初每年行CT 或MRI 随访2 次，明确肿瘤处于稳定状态后根据肿瘤生长速度制定随访计划，一旦有手术指征需尽快手术。
5.3 术后随访
5.3.1 SCN病人
术后无需随访。
5.3.2 MCN病人
非侵袭性MCN病人术后可不必长期随访。但若病理提示侵袭性MCN，术后随访应遵照胰腺导管腺癌随访要求［参考《胰腺癌诊疗指南（2014）》］。
5.3.3 非浸润性IPMN病人
建议术后每年2次病史及体格检查、CT或MRI（MRCP）随访。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。浸润性IPMN 病人术后，建议遵照胰腺导管腺癌随访要求［参考《胰腺癌诊疗指南（2014）》］。
5.3.4 SPN病人
病人若完全切除（R0）后5年存活率>95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：（1）非根治性切除。（2）肿瘤直径较大。（3）年轻男性病人。（4）术中发生肿瘤破裂。（5）周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类病人，建议每年进行1次影像学检查，持续终生。
随着对疾病认识的不断深入、治疗手段的不断发展、治疗模式的不断完善以及循证医学证据的不断积累，本指南的内容也会不断更新。
［1］ Tanaka M,Chari S,AdsayV,et al.International consensus guidelines for management of intraductalpapillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas［J］.Pancreatology,2006,6(1-2):17-32.
［2］ Tanaka M,Fernandez-del Castillo C,AdsayV,et al.International consensus guidelines 2012 for management of IPMN and MCN of the pancreas［J］.Pancreatology,2012,12(3):183-197.
［3］ Del Chiaro M,Verbeke C,Salvia R,et al.European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas［J］.Dig Liver Dis,2013,45(9):703-711.
［4］ Werner JB,Bartosch-Harlid A,Andersson R.Cystic pancreatic lesions:current evidence for diagnosis and treatment［J］.Scand J Gastroenterol,2011,46(7-8):773-788.
［5］ Brugge WR,Lauwers GY,Sahani D,et al.Cystic neoplasms of the pancreas［J］.New Engl J Med,2004,351(12):1218-1226.
［6］ Spinelli KS,Fromwiller TE,Daniel RA,et al.Cystic pancreatic neoplasms:observe or operate ［J］.Ann Surg, 2004, 239(5):651-657;discussion7-9.
［7］ Lee CJ，Scheiman J,Anderson MA,et al. Risk of malignancy in resected cystic tumors of the pancreas < or =3 cm in size: is it safe to observe asymptomatic patients? A multi-institutional report［J］.J Gastrointest Surg,2008,12(2):234-242.
（2015-08-06 收稿）
联系客服
