【经典病例】警惕冠脉造影及IVUS的影像“陷阱”！

《中国医学论坛报》“介入直通车·心血管精英医师选拔赛全国总决赛”精彩病例选登

作者：徐州医科大学附属医院心内科  潘德锋 夏勇

潘德锋医生

病例简介

一般情况

患者男性，56岁。因“反复胸闷、胸痛3年”入院。入院前1周患者于外院诊断为“冠心病，不稳定心绞痛”，并行介入治疗不成功（具体不详）。

心血管危险因素：吸烟史30年，无糖尿病病史、无高血压病史。

体格检查

脉搏80次/分，血压130/80 mmHg。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

实验室检查：无明显异常

辅助检查

心电图：无明显ST段抬高，未见异常Q波

心脏超声：主动脉瓣增厚，局部钙化；左室舒张功能减退。

入院诊断：冠心病不稳定心绞痛。

治疗经过

药物治疗

阿司匹林100 mg，一日1次口服，氯吡格雷75 mg，一日1次口服，阿托伐他汀 20 mg，每晚一次口服，琥珀酸美托洛尔47.5 mg，一日1次口服，低分子肝素钠 5000 U，一日2次。

冠脉造影

经桡动脉途径：LAD近中段90%-99%狭窄，中段100%闭塞；LCX发出OM后约80%-90%狭窄，OM开口约80%-90%狭窄；RCA近段约70%-80%狭窄，PDA提供侧枝循环至LAD中段，CCC2级。

LAD近中段90%-99%狭窄，中段100%闭塞；LCX发出OM后90%-95%狭窄，OM开口90%狭窄。

RCA近段约70%-80%狭窄，PDA提供侧枝循环至LAD中段，CCC2级。

治疗策略

总体策略

患者Syntax评分为26.5分，SyntaxⅡ评分22.7分，为中危组，根据指南，冠脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）均可，根据患者年龄、伴随疾病及其个人意愿，选择PCI术。

PCI术策略

结合患者冠脉造影特点及既往PCI术失败病史，其J-CTO评分为2分，尽管属较困难的CTO病变。结合双侧造影结果，初步判断闭塞段小于20 mm，考虑首选正向途径。

根据AP-CTO Club推荐的流程图，该患者CTO近端闭塞点解剖结构不清，可在IVUS指导下寻找CTO近端闭塞点。如失败，PDA-LAD提供CCC2级侧枝循环，尝试逆向途径开通CTO病变。

PCI术过程

穿刺右股动脉，入7F EBU 3.75导引导管。右桡动脉送入7F SAL1.0导引导管行对侧造影，必要时逆向途径PCI术。

经7F EBU 3.75导引导管送入0.014”导引钢丝至间隔支，将IVUS至送入间隔支，回撤IVUS，实时寻找CTO病变近端entry-point。

IVUS回撤过程中见到有血管汇入，RCA对侧造影提示侧枝循环似与LAD闭塞段相连，遂启动正向途径，Finecross微导管（130 cm）及Fielder XT导丝进行尝试失败，更换为UB3导丝。

IVUS实时指导下，导丝不能通过病变。IVUS可见导丝未在管腔内，造影可见导丝远端造影剂滞留，考虑冠脉穿孔，予以1.5 mm×15 mm球囊阻塞。

启动逆向途径：7F SAL1.0导引导管，Corsair微导管（150 cm），Sion导丝通过侧枝循环。更换UB3导丝通过闭塞段进入LAD近端，发现LAD的闭塞段并不在冠脉造影上认为的LAD中段，也不在IVUS探测到的血管汇入处，而是在LAD的近段。

行IVUS证实逆向导丝在LAD真腔。

推送逆向微导管至EBU导管内，正向送入runthrough导丝至微导管内，并沿逆向微导管通过LAD闭塞段到达远端。

2.0×20 mm球囊12 atm扩张后行IVUS，IVUS可见导丝大部分节段在真腔内。

串联植入2.5×24 mm、3.0×30 mm支架。

因操作导引导管不慎深插，可见LM、LCX中远段夹层。遂LM-LAD植入4.0×30 mm支架，4.5×12 mm NC球囊16-20 atm后扩。

IVUS可见支架膨胀贴壁良好。RCA造影未示侧枝循环渗漏。观察15分钟后LCX血流TIMI3级，夹层未见扩大，患者无不适，生命体征平稳，遂停止手术。

随访

1年随访患者无不适主诉，冠脉造影可见LM-LAD支架通畅，LCX夹层血肿吸收，TIMI3级血流。

心得体会

01

术前准备冠脉CTA需进一步完善：外院已有PCI术失败史。此次本院PCI术前，如行冠脉CTA检查，可更好的明确LAD闭塞段的解剖特点及走行，为PCI术提供更多信息。

02

冠脉造影读片过于草率，仅进行了一个体位的双侧造影：

根据冠脉造影特点，草率认为LAD闭塞段在LAD中段，此为冠脉造影上的“陷阱”。关键在于未能进行多体位的双侧造影，仅在右肩位进行了双侧造影，误判LAD闭塞点。回顾分析影像资料，在逆向PCI造影过程中发现，在左肩位已提供一定信息，逆向侧枝至LAD中段与最初判断的LAD闭塞段分离，提示LAD闭塞段在近端。如果能够进行多体位双侧造影可减少误判的可能。

03

IVUS未能探查足够长的血管段：仅在冠脉造影上认为的闭塞段附近进行了重点观察，当观察到有血管汇入时，草率认为是CTO病变的entry-point，此为IVUS上的影像学陷阱；关键是需探查足够长的血管段。此外，对于IVUS寻找CTO病变entry-point的影像学特点未能掌握，也是误判的原因之一。

潘德锋医生凭借现场的出色表现，荣获“介入直通车·心血管精英医师选拔赛全国总决赛”冠军，葛均波院士和龙华副总编为潘德锋医生颁奖。