创伤后跟腱挛缩后形成马蹄足畸形，临床最多见于小腿开放性骨折或严重软组织损伤后，患者由于长时间不负重，小腿屈肌群的力量大于伸肌群，逐渐引起跟腱挛缩，踝关节背伸受限畸形。以往我们国内的骨科学教科书中，对此疾病缺乏论述。各级医院常让患者自己用绷带牵引足或者行跟腱“Z”字形切断后静态固定，整体效果不规范、不可靠。早期Ilizarov就提出过这种损伤的治疗方法。2011年3月至2014年12月我们采用Ilizarov外固定装置结合有限的肌腱处理技术治疗27例创伤性跟腱挛缩患者，效果可靠。在这些治疗经验的基础上，我们提出了根据病情进行分度的治疗步骤，供大家参考。
一、一般资料
临床检查可以发现创伤性跟腱挛缩患者的踝关节大多数僵硬在中立位00到踝跖屈450，无论主动或被动活动都无法使之背伸到中立位；患者站立时，后跟始终离地。诊断的X线标准是：胫底角> 90。，站立位踝足侧位X线片（图1）示胫底角为第1跖骨头和跟骨最远端的连线和胫骨解剖轴的交角。若患者无法站立，则仰卧位，伸直膝关节，用可透X线的木板顶住足底拍摄。除了足踝检查，患者入院后依次体检脊柱、骨盆、小腿，查看有无畸形或下肢短缩，摄相关部位的X线片，以免遗漏其他畸形。
本组27例，男16例，女11例；年龄13~ 52岁，平均31.2岁；左侧13例，右侧14例。单纯性跟腱挛缩18例，合并有其他足畸形9例（高弓足5例，足内翻内收畸形4例）。其中胫底角90。~ 105。（I度）16例；106。~ 120。（Ⅱ度）7例，121。~135。（Ⅲ度）3例，>1 35。（Ⅳ度）1例。患者小腿软组织和骨折创伤19例，缺血性挛缩后5例，另外有3例原因不明，患者无法回忆起致病情况。
二、治疗方法
治疗方案的制定：按照前述标准确诊为踝关节跖屈后，对I度患者先进行为期1个月的保守治疗，措施包括使用绷带牵引背伸踝关节、理疗师理疗和前足站立在台阶上，后足自然悬空。保守治疗无效后进行手术治疗，保守治疗有效的患者未包含在本组患者内。对于Ⅱ~Ⅳ度患者行手术治疗。
手术方法如下：
1．肌腱松解：I度患者不行肌腱松解，直接使用llizarov外固定支架进行牵引。Ⅱ度患者对跟腱两侧交替进行皮下多个小切口“Z”字形切断或直接切开皮肤进行常规“Z”字形切断。Ⅲ度以上的患者除了进行跟腱松解外，还对胫骨后肌腱、趾长屈肌腱和躅长屈肌腱同法切开“Z”字形松解。
2．矫形架构型及其穿针：本组患者使用的外固定装置全部为改进Ilizarov外固定支架（北京外固定研究所）。对于I度患者，支架构型为小腿环+前足环(图2A)。对于Ⅱ度患者，支架构型为小腿环+前足环+后足环，前足环和后足环之间为活动状态（图2B）。对于Ⅲ~Ⅳ度患者，支架构型为小腿环+前足环+后足环，前足环和后足环之间为固定，同时根据足的其他畸形情况填充必要的构建（图2C）。本组青少年和成人患者使用直径为2 mm的克氏针（天津新中公司），对儿童（<1>岁）使用1.5 mm的克氏针。对于小腿环，使用llizarov全针交叉固定或普通外固定半针均可，全针不牵张对于前足环，则使用交叉克氏全针2~3枚，固定时注意保留前足跖骨的横弓，切忌把克氏针依次穿过5根跖骨，而是1枚克氏针穿第3~5跖骨，另1枚穿第1~2跖骨。若2枚克氏针交角过小，环容易左右移动，可以再增加1枚全针或半针（使用全针穿入内侧一半）。后足环一般行2枚交叉克氏全针固定跟骨，或行横行克氏针固定后分别用2枚半克氏针交叉固定在跟骨。遇有不稳或骨质疏松患者，再加1枚克氏针固定。
3．截骨处理：对有胫距关节融合者，行距骨颈部环形截骨；对伴随有马蹄足、内翻足、高弓足僵硬患者，根据具体情况行相关关节的软骨去除和融合。
4．矫正方法：未行肌腱松解术的患者术后第1天即开始矫形；行肌腱松解术的患者于术后第7天开始矫形，参考速度为1mm/d，根据患者的疼痛耐受情况，速度最大可到3mm/d。前拉与后推速度比例约为1.5：1。可以根据外固定构型情况和足的骨与软组织的反应进行调整，直到合适、一致为止。对于小腿环+前足环构型者，只进行前足环提拉。对于小腿环+前足环+后足环，前足环和后足环之问为活动的构型，进行后足环的推为主，前足环的拉为辅。对于小腿环+前足环+后足环，前足环和后足环之间为固定的构型，在调整完足的其他畸形（如内翻等），根据前后力臂到距骨旋转中心的距离比，进行同步后推前拉调整。踝关节调整到中立位后继续矫枉过正到胫底角为800左右停止，然后固定6周。矫形期间患者可以住在康复医院，或每周1次到门诊复查。每周摄X线片观察胫距关节。若发现并发症，及时处理和调整外固定。最后采用石膏托或支具固定12周，拆除支具，恢复正常行走。
牵张矫形到位时间为15~ 32 d，平均23 d。27例患者术后随访6~ 36个月，平均20个月。27例患者中25例(92.6%)患者的胫底角均为900，患者行走步态自然；2例患者的胫底角反弹为105。(7.4%)，患者自行垫高后跟后行走自然。9例患者遗留足趾的屈趾畸形，未做进一步处理。23例患者出现针道渗出，予以棉签蘸生理盐水，每日3次护理针道直到针道反应消失或减弱。对于针道红肿比较明显者，可以口服抗生素1周。根据上述治疗结果，我们制定了一个跟腱挛缩的治疗方案，详见表1。典型病例图片见图3。
llizraovL提出牵张方法的理论基础是：①张力一应力法则，即缓慢持续的牵引刺激活体组织的增生；②成（变）形能力依赖于牵引的力量和血供。这2个理论适用于足部所有骨和软组织，包括跟腱。过去50年里，虽然Ilizarov技术在各个方面都在不断发展，但是其提出的原理并没有改变，日前文献报道的各种构型与Ilizarov当年提出的构型惊人一致。但是llizarov没有谈及肌腱延长术，这一技术在后来其他学者的著作中得到了补充和完善。对于本组患者，我们进行了跟腱延长，提高了Ilizarov牵张成形术的速度和效率，对胫骨后肌腱、趾长屈和拇长屈肌腱的延长预防和减少了牵张过程中容易出现的足纵弓抬高和屈趾畸形。郑学健等在大量脑瘫和儿麻患者治疗的经验基础上提出和完善的系列肌腱延长和转位术，大大提高了llizarov技术的效率，值得推广。
关于跟腱挛缩Ilizarov部件的构型细节，目前尚无固定标准，但固定的原则依然按照Iliz arov当年提出的方法。小腿环的穿针有单纯全针、单纯半针或半针结合全针，各有优、缺点；全针直径规格包括2.0、2.5、1.5 mm，可根据患者的年龄、骨质和针的质量进行合理选择。前足环有全针交叉的、全针加半针交叉的、2个提拉杆的、单个提拉杆等形式，可依照术者的理解而有不同的取舍。本研究中，根据以往各种构型，我们提出按照不同严重程度进行处理。随着病情程度的加重，对肌腱进行加大力度的延长，环的构型也由少到多。本研究提出的方案供大家参考，虽然少部分跟腱挛缩保守治疗有效，但是根据我们的经验，真正有效的很少。 踝关节的旋转中心为内、外踝尖的连接点，按照Paley的理论，应当将铰链安置在旋转中心。但在实际应用中可以发现，这样安装矫形后容易出现距骨的前脱位和碰撞。因此，我们也认可Kirienko等的意见，推荐将铰链安放在更远、更靠前的位置，以减少此类并发症的发生。患者矫形过程中，应当每周摄1次踝部X线片，观测胫距关节情况，在踝关节的旋转中心不断变换中根据实际情况微调构型。
由于使用Ilizarov技术治疗跟腱挛缩的效果非常好，患者的满意度都很高，因而很少有患者抱怨残余畸形。但根据我们的观测，部分患者依然存在屈趾挛缩畸形。在矫形前进行肌腱延长结合足趾穿入克氏针，同步矫形方法可以有效降低这种并发症。在著名的足踝外科文献中进一步将屈趾畸形分为3种形式，并根据各种复杂的病理制定了从肌腱、关节囊和骨的各种术式，对这些方法我们没有太多经验，但有一点是肯定的，llizarov技术治疗跟腱挛缩要想进一步提高和完善其疗效，应当结合这些屈趾畸形的处理技术，从而使得矫正后的患者穿鞋更容易，足的外形更加美观。
创伤性跟腱挛缩既有原发，也有继发，具有代偿作用。下肢短缩、股四头肌无力、或膝关节不稳都可以引发，因此术前全身的体检和下肢的全长体位相的观查很重要。对于这些继发性畸形，需要进行处理原发因素才能获得比较满意的效果。这也是我们强调术前必须摄下肢全长体位X线片的原因。Ilizarov技术结合肌腱处理技术，手术创伤小，效果可靠；只要患者积极行走，不容易复发。我们认为，对整个技术理论和实践的严谨把握，对细节的认真处理和研究可以进一步提高此技术的疗效。
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