表里合病治疗的三个原则：
1、阳证的时候先表后里或表里双解。
2、阴证的合病，里证急迫则先里后表，舍表救里。里证不急迫则表里双解。阴证的合病，主要指少阴太阴合病。
3、外邪里饮的合病，表里双解。
四逆汤可以认为是阴证的代表方，温阳的代表方。其临床应用指征下。
91．伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
364．下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
上述三条的主症都是下利，属于里证。第91条、第372条的身疼痛是表证，第364条说不可攻表，说明存在表证未解。因此上述三条都是表里合病，治法都是先里后表。
第91条的“伤寒，医下之”，是错误治疗。对于一个阴证患者，错误的下之可以导致下利不止。如厥阴病提纲条文第326条所言“下之利不止”。比如太阴病提纲条文第273条的“太阴之为病……若下之，必胸下结鞕”。都说明阴证不要轻易下之。更何况还是个伤寒表证未解。比如林黛玉，本身就是一个里虚寒的患者，下之都是苦寒攻下，更伤其阳、更虚其里，导致下利清谷不止。
在我们现在这个社会，大家很少见到因为下利脱水而休克死亡的。但是在古代，没有输液、容量支持的技术，下利清谷不止，完全可以导致进一步容量不足而休克甚至死亡。所以仲景反复强调要高度重视下利，尤其是下利清谷、下利不止，都属于古代的危急重症。
1、为何要舍表救里
一个患者，下利清谷、下利不止，导致脱水，容量不足，血压下降，进而四肢逆冷、脉细欲绝，类似于ICU 的容量不足导致的休克状态。此时又有表证未解。治疗上，你是发汗解表呢，还是要治疗休克呢？
表证不会死人，假若此时解表，就要发汗伤津液，雪上加霜，更伤津液、阳气，所以绝对不能发汗。这就是第364条说的“不可攻表，汗出必胀满”。发汗更伤阳气、津液，导致虚性的胀满。而里证的下利不止会脱水休克死亡。因此，治疗上，必须要舍表救里，先救命（里）再治病（表）。
2、解表为何用桂枝汤
下利导致津液大伤、容量不足，津液阳气都虚，我们更加看重阳气作用，因为阳气是功能的体现。有了阳气，津液才能化生。下利清谷不止，津液、阳气都是损伤不足的，此时你喝下去的水，不能吸收，都会下利出去。假若你想用熟地、麦冬来补充津液，缺少了阳气，也都是不能变化成为津液的。有形之津液不能速生、无形之阳气所当急固。因为此时已经是阳虚，不是人参健胃生津能够解决问题的，因此仲景用四逆汤温阳固阳救逆。经过四逆汤治疗后，阳气有所恢复，能够通过饮食、饮水，津液就能恢复。
里证缓解了，津液不那么虚损了，才能解表，解决这个表证的身体疼痛的情况，因为津液依然虚损不足，我们要发小汗，不能发大汗，只能用桂枝汤微微发汗而不伤津液，不能用麻黄汤。
理解了上述两点，再看上述三条，就很简单了。上述三条，都属于是阴证的合病，表证是少阴，里证是太阴，属于少阴太阴合病。因为下利清谷不止、下利腹胀满，说明津液虚损明显，里证急迫，即使有表证，也不能发汗解表，只能舍表救里，先用四逆汤救里，再用桂枝汤解表。因此第364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
完全可以修改为：364．下利清谷，（身疼痛者），不可攻表，汗出必胀满。（救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。）92．病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。323．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。225．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
其实也是一样的病，发热、头痛，这是一个表证，表证的时候脉应该是浮的，脉反沉，脉沉病在里。说明这是一个表里合病，少阴太阴合病的情况。
第92条的若不差，说明治疗了，不差。参考第301条，可能给了麻黄细辛附子汤表里双解。服完之后如还不差。这时候呢，即使有发热、疼痛的表证，因为已经用过发汗解表，也伤津液，此时应该舍表救里，先用四逆汤，四逆汤治疗之后呢，再用桂枝汤来发汗解表，所以第92条也是和91条、372条、364条的意义是一样的，
301．少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
那么第323条少阴病脉沉者，你看少阴病，脉沉，也是一个少阴太阴合病，麻黄细辛附子汤方证。津液阳气虚损到一定程度了，怎么办？急温之，说明是一个里证的津液虚损急迫的状态，用四逆汤救里，舍表救里。
再强调一下，因为正邪交争贯穿于疾病治疗的始终。阴证的时候呀，明显是机体功能沉衰不足正气不足，阳气虚衰，此时呢，一定要先保命再治病，所以扶正的意义要大于祛邪解表发汗的意义，这就是用四逆汤扶正温阳，而不加麻黄发汗解表。留得青山在，不怕没柴烧。上述都是阴证的表里合病，我们说，里证不急迫，可以表里双解，如果里证急迫、津液阳气虚损明显，必须舍表救里，先扶正再祛邪，先保命再治病。比如当在前肿瘤的治疗就陷入了一个误区，病人已经很虚弱了，津液阳气虚损不足，还要用苦寒清热的药物去抗肿瘤，结果就是肿瘤可能小了，人没了，得不偿失，所以我们反复强调，祛邪是为了扶正，治疗上，先辨人体正气的虚实，始终不忘顾护正气。
第225条脉浮而迟，也是表阴证的少阴病。表热里寒呢，表有发热，不是热证，里有寒象，下利清谷。属于少阴太阴合病。上述几条都反映了要舍表救里。白通汤也是一个少阴太阴合病，白通汤也有下利，但白通汤下利的程度相对不重，津液虚损尚不急迫。尚可表里双解。
314．少阴病，下利，白通汤主之。
315．少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
出现了下利清谷不止或无脉的情况下，我们白通汤也不能用，我们应该把白通汤的葱白去掉，用附子、干姜或四逆汤来回阳救逆。所以胡希恕先生认为第315条的“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”不能用白通加猪胆汁汤，而是通脉四逆加猪胆汁汤。因此，少阴太阴合病，津液虚损轻者表里双解，如白通汤，重者用四逆汤舍表救里。
353．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。354．大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
第353条强调的是大汗出，津液外出就是汗，津液是阳气之载体，所以大汗出可以导致津液、阳气丢失，比如桂枝加附子汤，就是因为发汗遂漏不止导致的陷入阴证。
20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。本条也是因为大汗出导致津液丢失虚损，津伤不能濡养而内拘急，四肢疼。同时下利、厥逆、恶寒，都是津伤、阳气损伤、陷入于阴证的表现。四肢疼，也有可能是津伤导致的，也不一定是表证。即使四肢疼是表证，因为里证急迫、津液损伤明显，也要舍表救里，用四逆汤。
第354条，也是一个意思。大汗伤津液、阳气，可陷入阴证。同时伴有大下利、厥冷（四逆），都是津液损伤、陷入阴证的表现。需要用四逆汤温阳固脱止利。
前面的几条呢，是由于下利清谷所导致的陷入于阴证。第353条、第354条，在大汗出伤津液伤阳气的基础上，同时下利，更伤津液阳气，又出现了厥逆、恶寒，类似于津液虚损、容量不足、血压下降的休克状态，就是厥逆、四逆。需要四逆汤温阳回阳救逆。
388．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
389．既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
津液的丢失是有原因的。第353条、第354条是大汗出，又下利。第388条、第389条，是吐利汗出，大家可以体会一下，一个患者，上吐下利又汗出，吐下之余定无完气，肯定损伤津液阳气。出现了津液不能濡养的四肢拘急，比桂枝加附子汤的“四肢微急，难以屈伸者”更重。手足逆冷，可以看做是吐、利、汗出导致津液、阳气虚损，休克状态的标志，此时往往伴有小便量少、脉细弱无力，甚则脉微欲绝。第389条，在吐、利、大汗出的基础上，还有小便复利，更伤津液、阳气。所以脉微欲绝。即使有外热的表现，也舍表救里。
因此，牢记汗吐下三法，用之不当，也容易伤人体的津液阳气，从而陷入阴证，那就表现为恶寒、手足厥冷，脉微欲绝，需要用四逆汤来回阳救逆，此时呢，内在是一个寒的状态，而外在的热呢，一方面可能是跟表不解的热有关。也可能是和浮阳外越的一种表现，所以这个热是不能够清热的。阴证合病下，阳气津液虚损明显，应该舍表救里，先治以四逆汤救里，然后清便自调者，再用桂枝汤微微发汗解表。
324．少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
377．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
少阴病在表，不会出现胃肠道症状表现的里证。饮食入口则吐，则属于胃部的症状，那说明这是一个表里合病，阴证的情况下，机体功能沉衰，更容易形成水饮，所以324条的饮食入口则吐，心中温温欲吐、复不能吐，考虑是胃有寒饮的问题。
始得之，手足寒，脉弦迟者，这也是一个寒证，脉弦和迟，也是主寒主虚的，这是胸中有寒性水饮，属阴证。症状表现为饮食入口则吐，心中温温欲吐，是胃部症状。邪实在胃，不在肠，因此不能下之。所以太阴病提纲条文第273条说“太阴之为病……若下之，必胸下结鞕。”
胸中实，可以用吐法。为何膈上（胸中）有寒饮，为何不能吐，要温之呢？
有形之邪在胃用吐法。有形之邪在肠的时候需要用下法，这里表现为吐，所以邪实在胃，不能下，应当吐之，那如果是膈上有寒饮，寒性水饮导致的水饮逆于胃而干呕的时候呢，我们应该温化水饮。
痰饮水湿本身也可以看做有形的邪气，但痰饮水湿产生的根源是机体功能沉衰不足的阴证。扶正比祛邪更重要。所以有这样的一句话“肺为储痰之器、脾为生痰之源”，治脾比治肺更重要。所以，对于痰饮水湿，要用温药和之，温药去化饮，解决其寒的本质，而不是吐之。
病痰饮者当以温药和之，四逆汤也属于温阳法，而且干姜也有化水饮作用，比如小青龙汤中的干姜、理中汤的干姜、甘草干姜汤，都是与寒性水饮有关系。本条用四逆汤温阳化饮，说明这里阳虚情况相对比较重，如果阳虚轻的话呢，甘草干姜汤就可以。
下利清谷，膈上有寒饮，用的都是四逆汤，实际上和四逆汤中的干姜有关系。更多的在于干姜温阳化饮。生姜晒干就是干姜。生姜能化痰饮，大家都理解，生姜晒干之后的干姜同样具备温阳化饮作用，而且力量更大，所以有姜还是老的辣。生姜质润，侧重于和胃化痰饮。而干姜辛辣偏燥，侧重于温胃化寒性水饮，在太阴病痰饮水湿证，生姜或干姜需要重视。
377．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
呕而脉弱。也是一样道理，前面讲的都是汗出、下利导致的津液阳气虚衰陷入于阴证。本条是因为呕，过多的频繁的呕吐，也伤津液伤阳气，陷入于阴证，脉弱了。那么这时候小便又复利，雪上加霜，津液阳气进一步损伤，身上有微热或许是表证未解，或许是阴盛格阳、阳浮于外，阳气虚衰明显所导致的一种虚热或者浮热，也可以认为是一个真寒假热的情况，此时见到四肢厥逆，是休克的一个标志性症状。即使有表，也要舍表救里。用四逆汤主之。
四逆汤方证共12条，提到四逆汤的是11条。
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
《神农本草经》对三味药物的认识
附子，味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿，拘挛，脚痛不能行步。
干姜，味辛，温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠下利。生者，尤良。
甘草，气味甘平，无毒。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，金疮，解毒，久服轻身延年。
我们重点掌握附子、干姜，辛温，辛味具有辛开的特点，但相对而言，附子走而不守、干姜守而不走。如王好古曰：“附子，其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至”。因此附子可表可里，三阴证皆可应用，而干姜更常用于半表半里的厥阴病和里证的太阴病。辛温的附子、干姜与甘温的甘草配伍，就形成了辛甘化阳的温阳作用。
下面，我们看一则《续名医类案》的医案
张氏仆病经五日，发热，脉沉微，口燥，烦躁不眠。曰∶发热为阳，脉沉微为阴，少阴症似太阳也。口燥烦躁，乃邪气内扰，当用麻黄附子细辛汤，以温少阴之经，而驱内陷之邪。或以子身安得阴症？别商栝蒌滋解之法，症益甚。再脉之，沉微转为虚散，已犯条款，不得已，惟四逆汤一法，或亦可挽回。遂连进二服，是夜得睡，明日热退脉起而安。
这个医案以发热为特点的。发热是一个症状，还是要辨别病位和病性，始终牢记《医宗金鉴》说的“漫言变化千般状、不外阴阳表里间”。那么本案的发热，是表证的发热、半表半里证的发热，还是里证的发热？阳证的发热还是阴证的发热？
本案特点是发热、口燥、烦躁不眠，看似阳证。但脉沉微，说明一个阴证，不能清热。因为脉沉取有力为实、沉取无力为虚。所以本案当从阴证论治，温阳。如果伴有表证，则属于少阴病，可用麻黄附子类方或桂枝附子类方。本案说当用麻黄附子细辛汤，说明存在表证的特点，应该有无汗，但本案并未提及。
再脉之，脉沉微转为虚散，脉有散象，出现了脱证的特点，说明阳虚已甚导致阳气外脱外越，必须急救以回阳固脱。本案说惟四逆汤一法，其实已经是通脉四逆汤证了，大剂量同时连服以急救。
四逆汤应用的四个原则
1、坚持辨证，有是证用是方
方从法出、法随证立。辨证准确是最关键的。附子属于温阳法，针对的是阴证。假若在阳证的时候用了附子，自然会变证百出，被误认为附子中毒、药物不良反应，其实不在于药物，而在于辨证错误。因此有句俗语：大黄救人无功，人参杀人无过。人参用错了，也是毒药。你给张飞吃附子，肯定要出不良反应或中毒的。因此，用附子的第一个大原则就是，辨别阴阳，阴证才考虑用附子，阳证不能用附子。因为，“桂枝下咽、阳盛则毙”，同样道理附子下咽也可阳盛则毙。正如扶阳学派开山祖师郑钦安说“医学一途，不难于用药，而难于识证。亦不难于识证，而难于识阴阳。”
2、附子剂量据证应用，以知为度，不盲目大剂量
四逆汤中附子一枚，强人可大附子一枚。据有学者测算，正常附子一枚，约15g左右，而且是分温再服。实际上一次剂量并不大。若强人，就是体质强壮高大者，可大附子一枚，约30g左右。表面上看起来，要辨体质，实际临床辨证，其实已经包含了辨体质。三因制宜的因人、因时、因地制宜，都是要辨别的。
附子的临床用量还是从小剂量起，以知为度。根据体质的强弱不等决定药物的剂量，更重要的是根据证来确定药物的剂量。但我们临床当中还是从小剂量缓慢加起，以知为度，中病即止，不要盲目地加大剂量。能用附子10g解决问题的，为何要用20g呢？就像之前讲麻黄解表一样，能用10g麻黄解表发汗，就不用20g麻黄去发汗。比如林黛玉出现了下利清谷、手足厥逆、脉细欲绝的时候，附子剂量大。若症状不急迫的情况下，少火生气，剂量小一些就行。
3、注意配伍。要理解附子、干姜为何加入甘草
四逆汤中甘草虽然不是温阳的，但甘草味甘性缓，驾驭附子、干姜的辛温辛热，辛甘化阳，缓慢释放，从而起到温阳作用。若无甘草的甘缓，则干姜附子汤势大力猛。类似于十枣汤中的大枣，统领驾驭甘遂、芫花、大戟。在四逆汤中，附子一枚、干姜一两半、炙甘草二两，我们发现甘草用量明显大于干姜和附子的量，这就是利用甘草来佐制附子的毒性，辛甘化阳，临床上运用四逆汤时，一定要注意甘草的剂量，不能比附子、干姜的量小。炙甘草的作用不容忽视，这就是为什么有甘草干姜汤、桂枝甘草汤、甘草附子汤，体现了辛甘化阳的作用，把附子、干姜的热转化为人体需要的阳气。
4、阴证的时候，剂量小剂量加起
阳证的时候，正气不虚，侧重于祛邪。阴证的时候，正气虚，侧重于扶正。“壮火食气，少火生气”，治疗应该温火去化，而不是大火急攻。冰冻三尺非一日之寒，所以对于慢性病的温阳也要慢慢温。就像我们煲粥一样，小火慢炖煮出来才香。因此对于阴证，病情急迫，则大剂量、频服以救逆。若病情不急迫的时候，可以用小剂量的四逆汤来温阳。这样患者服药后也比较舒服一些。否则欲速则不达，适速行天下。
通过四逆汤的条文，可以发现，高频词出现的症状是下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝，大家不要认为见到下利清谷、四肢厥逆、脉细欲绝的时候才是四逆汤证。你平常也见不到四肢厥逆、脉细欲绝的休克患者，多在ICU ，见到了让你治疗效果也不好，半死半生。因此，只要确定了是阴证，就有姜桂附、四逆汤的应用可能。四逆汤可以看做是温阳法的基本代表方剂，无非是病情重急迫的时候四逆汤剂量大一点，病情稳定或不急迫的时候，小剂量的四逆汤同样可以应用。临床中，常常采用附子、干姜、炙甘草各6g，或小剂量四逆汤合当归芍药散来温中补虚、扶助正气。
临床中会有附子中毒事件，怎么样避免附子中毒呢？所谓的附子中毒，首先的原因就是可能是辨证不准确，错误应用附子导致的不良反应，却让附子背了黑锅。其次是配伍不恰当，比如没有合入甘缓的炙甘草，再者就是药物剂量过大，煎煮时间不够长。附子15g以上要先煎至少半小时，30g以上先煎2小时。只要做到以上几点，都能够妥善避免附子中毒事件的发生。
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
联系客服
