编者按
大家是否想到过这样一个问题，如果体检乳腺没有病灶、影像学检查也没有发现病灶，临床中是否会通过穿刺活检甚至是手术活检来排查病变可能？那为什么乳腺癌的患者，当腋窝体检阴性、影像学也没有提及腋窝淋巴结转移时，我们却需要通过前哨淋巴结活检来确定腋窝的阴性呢？本文中复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授将通过对一项很有意思的临床试验：SOAPET研究的介绍进行解析。
前哨淋巴结活检手术进入乳腺癌临床实践已经30～40年了，从一开始我们确认了前哨活检能很好的评估腋窝淋巴结状态，到前哨阴性可以豁免腋窝淋巴结清扫，再到当前低负荷的前哨转移同样可以豁免腋窝清扫，甚至是新辅助治疗后转阴的淋巴结也可以仅进行前哨活检，但临床上一直还没有确立的就是对于真正腋窝阴性的淋巴结，予以前哨淋巴结活检手术的豁免。
而这些问题的根源就在于临床腋窝评估的不准确。从前期的数据中可以获知，腋窝体检阴性的患者予以前哨活检最终有近30%确认淋巴结阳性，临床体检阴性同时腋窝超声也是阴性的患者最终也有约15%患者淋巴结阳性，即便是联合了全身PET-CT等新的检测设备，假阴性患者的比例也难以控制在10%以下。究其主要原因在于2mm的转移就已经确认为淋巴结宏转移，而常规影像学检测分辨率或检测效能难以达到这个程度，而临床中可以接受的假阴性最高为10%。
前期我们发现一项新的技术-专用腋窝PET（LymphPET）对腋窝淋巴结可以有较好的检测效能，分辨率较传统PET-CT明显提升，对2mm及以上的病灶就可以清晰的显示。于是在前期探索性的研究中我们对99例早期乳腺癌患者（T1-2N0-2）进行了摸排，掌握了该设备进行腋窝淋巴结状态评估的操作规范、图像解读、截值设定等一系列参数后，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授牵头的前瞻性Ⅱ期研究SOAPET孕育而生，拟探索临床豁免前哨淋巴结活检的可行性（图1）。
SOAPET是一个2阶段的研究，在第一阶段，我们将对所有临床体检阴性的早期乳腺癌患者，进行LymphPET检测以及常规的腋窝评估（超声、CT等），随后进行规范的腋窝前哨淋巴结活检，验证LymphPET的检测效能（主要研究终点为阴性预测值）；第二阶段，我们会根据LymphPET结果筛选出临床评估腋窝淋巴结阴性的患者，不进行前哨评估，予以随访确认豁免腋窝前哨活检的安全性（主要研究终点为5年的无局部复发生存和无远处转移生存）。这次在SABCS会议中报道的是第一阶段的研究结果。
首先来看，为什么在第一阶段会采用阴性预测值作为主要的研究终点。（图2）我们都知道假阴性是非常重要的评估指标，而假阴性率指的是假阴性患者在假阴性和真阳性患者中所占的比例。试想一下，如果在一个真阳性非常高的患者群体中（譬如人人都是淋巴结阳性的患者），那么得到的假阴性率必然比较低。然而当前的研究，针对的都是临床淋巴结阴性的患者，所以我们更期待的是新的检测手段（譬如LymphPET）筛选出来淋巴结阴性的患者，最终淋巴结阴性的复合率较高，因此阴性预测值就显得尤为重要，成为了第一阶段的主要研究终点。
我们一共筛选了224例患者，最终成功入组的189例浸润性乳腺癌中，前哨宏转移为40例。和前期研究的数据非常的接近，临床体检的阴性预测值为78%，超声的阴性预测值为86.3%，而LymphPET（SUV 0.27作为界值）的阴性预测值为87.5。特别值得关注的是，如果将LymphET结合当前常规的临床腋窝评估方式（体检 超声），对于体检阴性超声阴性的患者，通过LymphPET可以进一步筛选出80%患者，其腋窝阴性预测值可以高达91%。（图3）
也正是由于SOAPET研究第一阶段的可喜数据，目前该研究第二阶段正在按计划开展中。我们选择拟进行保乳手术的早期乳腺癌患者，通过临床体检、腋窝超声、LymphPET予以腋窝评估筛选出临床腋窝阴性的患者，验证豁免腋窝淋巴结活检的安全性，从而进一步降低外科操作引起的患者上肢功能并发症。第二阶段试验共计划入组1326例患者，并将在中位随访5年时公布主要研究终点。图4比较了现在全球正在进行的3项尝试豁免前哨活检的前瞻性临床试验细节信息，有兴趣的学者可以予以关注，期望SOAPET试验以及其他2项研究，能进一步推动乳腺癌精准外科治疗的进程。
专家简介
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师，医学博士。
美国麻省总院癌症中心临床专科进修学习，专注于乳腺癌的临床和基础研究。
现担任
乳腺外科教学秘书、浦东病区主任、科主任助理
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委、
中华医学会乳腺肿瘤学组青委、
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委及秘书长
北京癌症防治学会乳腺青委副主任委员等职务
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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