编前语
哪些低氧性呼吸衰竭患者更适合HFNC？它对慢阻肺急性加重的患者有没有效果？共识中哪些推荐建议值得我们参考？什么时候该应用HFNC治疗急性呼吸衰竭？撤机拔管后，哪些患者使用HFNC的效果较好？在感染防控方面有哪些容易被忽视的操作细节？
经鼻高流量湿化氧疗——新的无创呼吸支持方式
经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）作为一种新的呼吸支持技术近些年来在临床得到广泛应用，严格意义上说，它实际也是一种无创的呼吸支持方式。
作为一种呼吸支持方式，HFNC可以通过上图中的机制改善氧合、改善通气功能和降低呼吸功耗。此外，HFNC还通过不同的机制能改善气道功能，尤其是湿化，患者的耐受性亦随之增高。
说到具体适应证，下面这个研究大家应该比较熟悉，它促进了HFNC在临床中的广泛使用。
有关急性呼吸衰竭患者使用HFNC、标准氧疗、NPPV的效果的研究
这三者的总体插管率没有显著的统计学差异，但是通过亚组分析发现，在氧合指数（PFR）＜200的患者中，HFNC组的患者插管率最低，为35%，甚至带来了患者90天的生存率的显著提高。
仔细分析入选患者的基础情况
纳入标准：RR>25、PaO2/FiO2<300、无慢性呼吸疾病、PaCO2<45。
在这篇文献中，排除了慢性呼吸衰竭的患者，纳入人群就是单纯的低氧性呼吸衰竭。
入选患者的病情较重。70%～80%的患者双肺渗出明显增多；患者呼吸频率为30+次/分，较快；氧合指数在150～160mmHg左右。所以入选患者为中度低氧性呼吸衰竭，伴呼吸频率增快，达到30次/分的水平。
这篇文献发布后，的确给临床提供了很有利的证据。但是再仔细阅读这篇文献还会发现一些问题，比如排除患者的标准比较多，PaCO2 > 45 mmHg、哮喘或慢性呼衰急性加重、CPE、血流动力学不稳定、严重中性粒细胞减少症、GCS < 12、无创通气禁忌、需要紧急气管插管、拒绝气管插管、拒绝参与研究的患者都排除掉。实际上，本篇文献共筛选2506例患者，最终入选的只有313例患者。
因此在临床中，这个研究的结论可能只适合其中某一些急性低氧性呼吸衰竭的患者，排除更多的是有循环障碍的患者，或者GCS < 12分的患者（647例），以及高碳酸血症患者（582例）。所以对于循环衰竭并伴有低氧性呼吸衰竭的患者来说，可能都不太适合。
我们再来看看HFNC治疗不同类型患者的相关研究
1、HFNC治疗急性低氧性呼吸衰竭相比传统方式无明显优势
HFNC治疗急性低氧性呼吸衰竭的RCT（随机对照试验）研究较少，观察性研究比较多，比如术后、肺炎等，如果把这些研究整合分析，会发现HFNC并没有比传统呼吸支持方式体现更明显的优势。
（1）病死率：HFNC vs usual care（6% vs 8%）
（2）气管插管率：HFNC vs usual care（10% vs 16%）
结果发现，HFNC和传统治疗相比，两者的病死率和气管插管率均无明显差异。总体来说，HFNC的效果仍需进一步证实。
2、HFNC治疗低氧性呼吸衰竭的Meta分析
这是2017年发布的四篇Meta分析，从中发现HFNC、NPPV、传统氧疗（COT）这三者的病死率都没有显著差异。经亚组分析发现，唯一有显著差异的是HFNC相比于传统氧疗（比如鼻导管、面罩）在降低气管插管率方面存在优势，但仍然需要进一步证实。
因此HFNC治疗低氧性呼吸衰竭的确存在优势，但是还没有达到循证医学的A级证据或Ⅰ级证据，还需要进一步筛选——到底哪些低氧性呼吸衰竭的患者更适合HFNC？
3、HFNC对慢阻肺患者呼吸形式的影响
对于Ⅱ型呼吸衰竭来说，HFNC的循证医学证据更多的是来自于对慢性呼吸衰竭患者疗效的评价。一项HFNC对慢阻肺患者呼吸形式的影响的研究发现，HFNC用于治疗慢阻肺稳定期的患者，发现HFNC气体流量越高，气道压力也明显增高。用完HFNC后也可发现，患者的潮气量显著增高，与NPPV效果相似（下图左），但是，HFNC伴随明显呼吸频率的降低，优于NPPV（下图右）。
总体可见，HFNC能够改善通气效率，降低分钟通气量和PaCO2，而NPPV通过增加分钟通气量降低PaCO2。
为什么随着氧流量的增加，HFNC仍然可以降低PaCO2？为什么分钟通气量低的情况下，PaCO2还有一定的下降？这可能与它本身的生理死腔冲刷作用有关，因为它降低死腔，患者的通气效率会得到明显改善，所以低分钟通气量也能改善患者CO2潴留的问题，而这仅仅是在慢性呼吸衰竭在稳定期的时候。
最近还有一些文献发现，稳定期患者长期高流量吸氧能够减少急性加重的次数。所以在慢性呼吸衰竭稳定期时，仍然有HFNC应用的前景。而对于临床以及急性加重的患者相对来说研究数据相对较少。
列举几篇文献
有关应用HFNC的效果
这是在急诊室做的一个观察性研究
把患者分2组，一组是高碳酸血症患者，一组是非高碳酸血症患者，其中65.2%的高碳酸血症患者都是慢阻肺急性加重。使用HFNC流量40L/min，患者的吸氧浓度大概为50%。
发现高碳酸血症患者的PaCO2水平整体来看都有明显的下降，比如PaCO2从73.2降到67.2，pH从7.28升到7.31，患者的呼吸频率也有一定改善。
HFNC治疗慢阻肺急性加重患者的研究
在为数不多、例数有限的临床观察研究中发现，使用HFNC后，患者的PaCO2或多或少都有所下降。
这是一项小样本的前瞻性随机对照研究
入院时间：2014.1～2015.12。只有88例患者，入选的都是年龄>45岁、有吸烟病史、慢阻肺急性加重期的患者，比如患者静息呼吸困难，RR>30；SpO2<90%，紫绀；PFR<200，PaCO2>45，pH 7.25～7.35；对初始内科治疗无效，包括抗生素和口服激素；出现充血性心力衰竭和心律失常。传统来说这些患者必须要使用无创正压通气（NPPV）。
把这些患者分为2组，一组使用HFNC，一组使用NPPV。pH值大概在7.3左右，PaCO2水平大概在50～55mmHg，同时伴有中度低氧血症，氧合指数大概在134mmHg左右。
结果发现，分别使用HFNC和使用NIV的两组，对于pH的改善、PaO2的改善、PaCO2的下降都有明显变化，但两组之间并无显著差异。
临床转归显示，两组之间也没有明显差异。
从这种小样本的RCT研究就能发现，HFNC在治疗慢阻肺急性加重的效果似乎并不亚于NPPV。当然这个研究的病例数较少，进行RCT研究的时候还存在一些其他的问题。但是结果仍然提示HFNC对慢阻肺急性加重的患者似乎有一定的效果。
从这篇文献中我们也能发现，HFNC对Ⅱ型呼吸衰竭可能有效。
这篇文献一共纳入604例拔管失败高风险患者，一组使用HFNC，一组使用NPPV，高风险中有一条就是中重度慢阻肺急性加重。
实验结果两组无显著差异，HFNC效果不亚于NPPV，比如72小时再插管率、拔管后呼吸衰竭、ICU病死率等。而在这些患者中，慢阻肺患者大概占20%多。
在两组之间，拔管后使用HFNC和NPPV进行对比，HFNC这一组Ⅱ型呼吸衰竭的发生率更低，这是为什么？可能其中一个原因就是很多患者不愿意戴无创通气的面罩，而HFNC可能更舒适一些，在临床上患者可能更愿意接受。因此，HFNC可以尝试应用于预防Ⅱ型呼吸衰竭患者的拔管失败，尤其对于NPPV不耐受的患者。
整体而言，主要的循证医学证据集中在低氧性呼吸衰竭，而对于Ⅱ型呼吸衰竭的证据较少，并且质量也不是很高。
重磅发布的专家共识中，哪些推荐建议值得参考？
在这篇共识中的推荐建议：HFNC的适应证是轻中度低氧血症（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为 NPPV 或气管插管有创正压通气的准备（证据等级II）。
适应证
HFNC治疗的具体适应证包括以下几点
- 轻~中度Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）；
- 轻度呼吸窘迫（呼吸频率>24次/min），因为HFNC吸氧有其他的生理学效果，比如增加吸入氧气的量等，所以对患者的呼吸功耗的降低也有一定的效果；
- 轻度通气功能障碍（pH≥7.3）；
- 对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者，如ICU的一些老年人，所以HFNC是一个比较好的替代治疗的方式。
禁忌证
有关HFNC的禁忌证，其实没有专门的研究说哪些人不适合使用HFNC，所以更多的都是专家自己临床经验的总结，共识中的推荐建议为：心跳呼吸骤停、重度I型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH<7.30）、合并多脏器功能不全等（证据等级III）。
再具体一些，相对禁忌证包括以下
- 重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<100 mmHg）：在使用的时候要慎重，比如根据我们临床的经验，氧合指数小于100mmHg，HFNC的失败率比较高；
- 通气功能障碍（pH<7.30）；
- 矛盾呼吸：因为HFNC没有辅助通气的功能，不像NPPV有明显的通气辅助；
- 气道保护能力差，有误吸高危风险；
- 血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物；
- 面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者；
- 鼻腔严重堵塞，一旦鼻腔堵塞，氧气输送不进去，就不能产生应有的生理效应；
- HFNC不耐受。
因为相对禁忌证没有非常明确的说法，以上供大家在临床中参考。
还有绝对禁忌证
- 心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气；
- 自主呼吸微弱、昏迷；
- 极重度I型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<60 mmHg）；
- 通气功能障碍（pH<7.25）。
具体何时应用HFNC治疗急性呼吸衰竭？
这是一个简单的流程图，如果患者是Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数＜300mmHg，先判断患者是否需要紧急气管插管，如果需要，就进行IPPV（有创正压通气），如果不需要，看PaCO2水平高不高，当PaCO2≤45mmHg（这是一个比较强的指征），并且氧合指数≥100mmHg，就使用HFNC，用完后一定要评估氧合指数有无改善，如果氧合指数≥150mmHg，继续使用HFNC，如果没有改善需要考虑使用NPPV。如果患者是Ⅱ型呼吸衰竭，比如患者pH7.3，还是建议大家使用NPPV，pH不小于7.3的情况下，也可以使用HFNC，但一定要慎重，一定要严密监测。
撤机拔管后，哪些患者使用HFNC的效果较好？
撤机拔管后，ICU再插管低风险患者使用HFNC比普通氧疗效果要好；对于ICU再插管高风险患者，HFNC和NPPV的循证医学证据虽然相似，但是临床对有些患者还是习惯使用NPPV，比如严重心衰、重度慢阻肺急性加重，大家可以根据临床的情况来选择；对于外科术后的撤机患者来说，HFNC比普通氧疗要好，但是和NPPV的效果相似。
ICU再插管低风险标准：年龄＜65岁，APACH II<12，体重指数<30kg/㎡，气道通畅，排痰充分，撤机顺利，合并症 ≤ 1，没有心衰/中到重度慢阻肺/长期机械通气等问题；
ICU再插管高风险标准（至少符合以下一条）: 年龄＞65岁，心衰，APACH II＞12，体重指数＞30 kg/㎡，咳痰无力或分泌物多，至少有一次SBT失败，合并症≤1，有创机械通气>7天。
看看共识中提到的「临床操作问题」
1
参数设置
有关临床操作，一定要知道它的生理学效应，而生理学效应最主要的效应是流量，因此大家一定要关注流量。一般初始流量设置较高，尽可能调到患者耐受的最大流量，因为流量越大，改善氧合的能力越强。比如Ⅰ型呼吸衰竭维持的稍微高一些，Ⅱ型呼吸衰竭就稍微低一些。
对于I型呼吸衰竭，流量初始设置30～40 L/min，兼顾患者耐受性。FiO2：维持SpO2在92%～96%。温度（31℃～37℃）：依据舒适性及耐受度、痰液粘稠度等。
对于Ⅱ型呼吸衰竭，流量初始设置20～30 L/min，如患者二氧化碳潴留明显，流量设置可考虑在45～55L/min甚至更高，同时要兼顾患者耐受性，就像NPPV，很多研究说NPPV的效果不好，结果发现仅使用了几个小时的NPPV，患者根本不耐受，也不会体现出它的好处。FiO2：维持SpO2在88%～92%。温度是依据舒适性及耐受性和痰液粘稠度来调节，北方和南方就不同，北方可能使用的温度高一些，南方湿度较大，用很高的温度患者可能不耐受，所以要根据患者的自身情况，综合来设定一个比较合适的温度。
2
撤离
一般来说，吸气流量<20 L/min，且 FiO2<30%，就可以考虑撤离HFNC。但是在ICU的很多患者不愿意撤离，更愿意使用HFNC，甚至出ICU后都一直使用。对于一些老年患者来说，痰液引流是个问题，如果是气道干燥的患者，使用HFNC后的确会舒服一些。
3
日常管理
日常管理包括上机前宣教，合适的鼻塞：小于鼻孔内径的50%，严密监测：生命体征、呼吸形式、血气分析，闭口呼吸，注意湿度和温度调节，注意冷凝水，预防呛咳、误吸，最低流量15L/min，固定带松紧问题。
其中唯一想提醒大家的是一定要严密监测，使用HFNC后一定要仔细观察，也要关心患者的呼吸形式、频率、节律、深度是否达到理想水平。所以，一般来说，在早期一旦使用HFNC，压力、参数都尽可能的高，因为这样的生理学效应才会更好，然后根据1、2个小时后治疗的效果再去反馈、调节参数。所以还是建议大家在初始使用时，流量尽可能的高，尽可能改善患者的呼吸衰竭，根据患者的氧合指数、通气、呼吸形式、耐受性，再去逐渐下调呼吸机参数。
4
感染防控
常规的就是终末消毒、每日表面擦拭、及时更换过滤装置。需要大家注意一点，因为HFNC吸氧，很多空气都是经过入口进去（如上图），但是空气的入口并不是很大，而且现在的空气污染比较严重，所以现在有时候使用新机器后都是灰尘，一旦有灰尘后，大家知道有什么后果吗？可能出现院感，另外，灰尘粘在过滤器上，过滤器是空气的入口，空气不容易进去，涡轮的动力就必须要加强，因此很多人发现机器发烫，这时就要考虑是不是后面堵塞导致空气进不去，导致机器总需要输出动力特别大，可能对机器也有一定损害。所以大家隔一段时间最好检查一下过滤装置，做好机器的保护，做好院感的防控。
参考文献 （可上下滑动浏览）
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专家介绍
夏金根
医学硕士，中日医院呼吸与危重症医学科四部 呼吸治疗师（副高），中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学学组委员等。2005年毕业于四川大学华西医学中心。在机械通气、气道管理、肺康复、氧疗和呼吸机依赖患者的撤机等方面积累了丰富的临床经验。
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