《中国临床神经外科杂志》
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我刊2016年第3期在“述评”栏目中刊登了马廉亭教授撰写的《脊髓血管造影对脊髓血管疾病诊断的进展》，其中21幅图像以“二维码”的形式动态显示单一或融合医学影像图像，是本刊的首次尝试，供大家参考并提出建议。
《中国临床神经外科杂志》亦授权神外资讯刊登该篇文章，这21幅图像以GIF动态的形式直接显示，方便读者观看。
《中国临床神经外科杂志》编辑部
马廉亭 教授
马廉亭，主任医师、教授，广州军区武汉总医院博士后科研工作站站长，曾任中华神经外科学分会常务委员、中华实验科外杂志等20余种杂志总编、副总编、编委。专业技术一级、文职一级。擅长脑神经外科各种疑难疾病，尤其是脑脊髓血管病的诊治，更精于脑、脊髓血管疾病的血管内治疗。撰写论著240余篇、主编专著8部、参编《黄家驷外科学》等20部。获国家科技进步二、三等奖各1项、军队及省部级科技进步一、二等奖13项，承担并完成国家“九五”攻关课题1项与军队科技攻关课题多项。
1979年在国际上率先将介入技术应用于颅脑血管战伤的治疗；1983年在国内率先开展血管内神经外科（介入神经放射），为我国血管内神经外科创建人之一；2000年8月28日时任党中央主席、国家主席、中央军委主席签署通令为其记二等功。获“中国医师奖”、“王忠诚中国神经外科医师终身荣誉奖”、获“全国优秀科技工作者”、“省科技精英”，多次被中央电视台《祖国在我心中》、《东方之子》及多家报纸介绍其先进事迹。荣立三等功5次、享受政府特殊津贴；2012年75岁退休后，目前仍坚持全天上班、从事临床医教研，参与疑难病人会诊，指导手术、指导年轻医生设计科研课题、书写修改论文、外出讲学，从事医学影像融合新技术的研究、并将原來静态融合影像发展并命名为“动态融合影像”。
脊髓血管造影，尤其是经皮穿刺股动脉选择性脊髓血管造影，是诊断脊髓血管疾病的金标准。至今，由于影像技术、DSA血管造影机诸多后处理功能的进步，如三维成像技术（three-dimensional imaging technology；图1）、最大密度投影成像（maximum intensity projection，MIP；图2）、双容积重建（double volume，DV；图3）与三维影像融合技术（three dimensional image fusion technology；图4）及我们研究开发的三种技术的动态成像技术（dynamic image fusion technology），可以给出冠状位从前到后再从后到前、矢状位从左到右再从右到左、轴位从上到下再从下到上的全方位多角度动态立体解剖影像（图5），就更提高了对脊髓血管疾病诊断的认识和治疗水平。因此，应该说这些三维融合影像才是脊髓血管疾病诊断的金标准[1,2]。
图2: 两侧T10供血硬脊膜动静脉瘘（SDAVF） ，↑示瘘口。A.3D-DSA；B~D.最大密度投影（MIP）冠状位、矢状位和轴位融合影像；E.3D-DSA；F~H.MIP冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图3: G. 动态双容积重建冠状位融合影像。
图3: H. 动态双容积重建矢状位融合影像。
图3: I. 动态双容积重建轴位融合影像。
图3: J、K. 最大密度投影（MIP）冠状位、矢状位融合影像，可了解瘘与脊椎骨的上下左右前后的解剖关系。
图3: L. 动态旋转MIP。
图4: 右T12硬脊膜动静脉瘘（SDAVF），红色↑示瘘口，绿色↑示背侧引流静脉。A. 2D-DSA；B、C. 3D-DSA；D~F. 双容积重建冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图4: G 动态双容积重建冠状位融合影像。
图4: H. 动态双容积重建矢状位融合影像。
图4: I. 动态双容积重建轴位融合影像。
图4: J~L. 最大密度投影（MIP）冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图4: M. 动态旋转MIP。
图4: N~P. MRI/3D-DSA 三维融合冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图5: 下颈段脊髓血管畸形，↑示畸形血管团。A、B. 2D-DSA；C. 3D-DSA；D~F. 静态最大密度投影（MIP）冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图5: G. 动态旋转MIP融合影像。
图5: H~J. 静态双容积重建冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图5: K. 动态双容积重建冠状位融合影像。
图5: L. 动态双容积重建矢状位融合影像。
图5: M. 动态双容积重建轴位融合影像。
30年前，我发表了《经皮穿剌股动脉选择性脊髓血影》一文[3]，总结了自1978年开展此项新技术的经验。由于当时经验有限，有关脊髓血管造影的很多细节、体会交待不深、不透。经过30多年的临床实践，我们有了全新的体会，现以《脊髓血管造影诊断脊髓血管疾病的进展》补充介绍脊髓血管造影的有关问题，供同道参考。
严格地讲，从临床诊断脊髓血管疾病的需要，脊髓血管造影应包括动脉造影与静脉造影。
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脊髓动脉造影
脊髓动脉造影又分为中流主动脉造影和选择性脊髓动脉造影。
中流主动脉造影此方法精准诊断性差，即使能使脊髓血管疾病变显影，也欠精准。其对无法完成肋间动脉、腰动脉超选择插管造影者，是一种可供选择的造影方法，但无法进一步完成血管内治疗。
①降主动脉中流造影即把猪尾巴导管放在降主动脉（主动脉弓下），以15ml/s、总剂量30ml注入非离子造影剂，目的是通过T3~12肋间动脉使脊髓血管显影达到诊断目的。
② 腹主动脉中流造影即把猪尾巴导管放在腹主动脉（T10~12），以15ml/s、总剂量30ml注入非离子造影剂，目的是通过4对腰动脉使脊髓血管显影达到诊断目的。
①双侧椎动脉插管，注入非离子造影剂（5ml/s、总剂量7ml）使脊髓前动脉与椎动脉在颈段发出的根动脉显影（图6）；
②双侧甲状颈干插管，注入非离子造影剂（3ml/s、总剂量5ml）使颈升动脉发出到颈段脊髓的根动脉显影（图7）；
③双侧肋颈干插管，注入非离子造影剂（3ml/s、总剂量5ml）使颈深动脉分支最上肋间动脉发岀到胸段脊髓的第1、2肋间动脉显影（图8）；
④选择性双侧胸3~12肋间动脉插管，注入非离子造影剂（2ml/s、总剂量4ml）使到脊髓的根动脉显影（图9）；
⑤选择性双侧腰1~4动脉插管注入非离子造影剂（2ml/s、总剂量4ml）使根动脉显影（图10）；
⑥选择性近分叉腹主动脉、双侧髂总动脉，或髂内动脉（最好）插管，注入非离子造影剂（7ml/s、总剂量10ml）使盆腔血管到脊髓的根动脉显影(图11）。
图6: 上颈段脊髓动静脉畸形，↑示畸形血管团。A. 2D-DSA 正位影像；B、C. 3D-DSA 正侧位影像；D~F. 双容积重建冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图6: G. 动态双容积重建冠状位影像。
图6: H. 动态双容积重建矢状位影像。
图6: I. 动态双容积重建轴位影像。
图6: J~L. 最大密度投影（MIP）冠状位、矢状位和轴位融合影像。
图6: M. 动态旋转MIP影像。
图7: 下颈段脊髓动静脉畸形（AVM）。A、B. MRI矢状位影像，↑示血管流空影；C、D. 2D-DSA，右椎动脉供血AVM，↑示畸形血管团；E、F. 2D-DSA，左曱状颈干供血AVM，↑示畸形血管团，经椎动脉与甲状颈干行血管内线段栓塞治疗；G. 栓塞后右椎动脉造影示AVM消失，术后四肢肌力五级，隨访至今无复发。
图8: 甲状颈干、肋颈干2D-DSA，红色↑示甲状颈干，绿色↑示肋颈干。
图9: T6髓周动静脉瘘，红色↑示瘘口，绿色↑示脊髓背侧引流静脉。A. 2D-DSA 正位影像；B~D. 2D-DSA 侧位影像。
图9: E. 2D-DSA正侧位动态影像。
图9: F. 2D-DSA正侧位动态影像。
图9: G. 显微手术灼闭瘘口，动态录像。
图9: H. 术后2D-DSA正侧位动态影像，瘘口已消失术后双下肢肌力恢复至五级。
图9: I. 术后2D-DSA正侧位动态影像，瘘口已消失术后双下肢肌力恢复至五级。
图10: L3髓周动静脉瘘，↑示瘘口。
图11: 左髂内动脉分支供血的骶前动静脉畸形（AVM）向椎管内引流致脊髓静脉高压综合征。A~E. 左髂内动脉造影，红色↑示畸形血管团，绿色↑示引流静脉；F. 栓塞后造影，蓝色↑示AVM消失，脊髓静脉高压综合征治愈。
2
脊髓静脉造影
适应症对临床怀疑脊髓血管疾病或MRIT1像冠状位在中轴线上发现迂曲扩张血管影像，或T2像发现流空血管影；MRIT1像矢状位脊髓背侧呈点状或虫蚀样高信号血管影，或T2像点壮或虫蚀样流空信号影，而规范的选择性脊髓动脉造影又无异常发现时，应行脊髓静脉造影，千方百计寻找有无因椎旁静脉狭窄或闭塞病变引起的脊髓静脉高压综合征，导致脊髓功能损害（图12）。
图12: VHM导致脊髓损伤的机制示意图。VHM：脊髓静脉高压综合征；AVF：动静脉瘘DAVF：硬脑膜动静脉瘘；SDAVF：硬脊膜动静脉瘘；SPAVF：软脊膜动静脉瘘：AVM：动静脉畸形；V：静脉。
①经棘突穿刺注入非离子造影剂使椎管内静脉显影，我自己未做过，无实践经验。
②选择性肾静脉造影，注入非离子造影剂（7ml/s、总剂量10ml），使肾静脉显影，了解肾静脉有无狭窄、闭塞，或向下腔静脉回流障碍而经肾椎静脉干返流向椎管内静脉，引起椎管内静脉高压综合征[8]，导致脊髓功能受损。对动脉造影阴性，而又不能排除脊髓静脉高压综合征者，应做选择性左肾动脉造影，了解左肾静脉向下腔静脉回流有无障碍（图13）。
③经股静脉穿刺插管进入上腔静脉、下腔静脉，分别将造影导管超选择逆行插入奇静脉、半奇静脉、副奇静脉与腰1~4橫静脉[9]，注入非离子造影剂（5ml/s、总剂量7ml），了解这些静脉有无向下腔静脉回流障碍，导致脊髓静脉高压综合征。如这些静脉有狭窄、闭塞，或造影剂不能向上、下腔静脉回流时，就返流经椎管内静脉回流至脊髓表面正常引流静脉，引起脊髓静脉高压综合征，导致脊髓功能受损（图14）。
图13: 左肾静脉狭窄致脊髓静脉高压综合征，红色↑示肾静脉狭窄，绿色↑示向肾椎静脉回流。
图14: 第三腰横静脉狭窄致脊髓静脉高压综合征A~C. MRI，红色↑示血管流空影；D、E. 第三腰横静脉造影，红色↑示左第三腰横静脉狭窄，绿色↑示向下腔静脉回流少，蓝色↑示向脊髓静脉回流；F. 球囊扩张治疗第三腰横静脉狭窄致脊髓静脉高压综合征，黄色↑示扩张球囊；G. 球囊扩张后，黑色↑示狭窄腰横静脉向下腔静脉回流通畅。
3
选择性脊髓血管造影应注意的问题
①选择性脊髓动脉造影，应严格遵守一支供血动脉都不能遗漏完成42条供应脊髓血管的选择性造影。
②造影前用铅数字在直视透视下在体表标岀胸、腰椎椎体位置，便于术中透视下找肋间与腰动脉。
③按我们设计的记录表（表1），记录已完成选择造影血管及结果。
④正常脊髓血管从动脉期显影到静脉期显影的循环时间为10s左右，在供血动脉细小、微小病灶、血流缓慢或供血动脉距离病灶远，有时在正常循环的间内病变未能显影，就需要延长造影持续时间到25s，甚至40s以上，让微小病变或血流缓慢的病变显影。
⑤对微小病变有时需要放大造影使其显影清晰。
⑥脊髓DSA所给的是二维影像，通过三维重建获得三维影像，可以沿纵轴和横轴旋转二个360°，就可把血管影像的前后、左右、上下无盲区看清楚，避免误诊和漏诊；如进一步利用机器的后处理高级功能将MIP、DV三维影像融合技术和这些特殊后处理技术的动态影像技术应用于脊髓血管疾病的诊断，就更进一步提高了脊髓血管疾病的精准诊断和治疗水平，对临床诊治、教学与科研有非常重要价值[10,11]。
表1. 选择性血管造影记录单。
[1] 秦杰，杨铭，潘力，等.最大密度投影、双容积及双容积动态成像对硬脊膜动静脉瘘诊治的研究[J].中国临床神经外科杂志，2915，20（5）：257-261.
[2] 王在贵，张新元，杨铭，等.MRI、320-CTA及DSA在脊髓血管病诊断中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2015，20（11）：643-646.
[3] 马亷亭，余泽，张积志，等.经皮穿刺股动脉选择性脊髓血管造影[J].中华外科杂志，1986，24（l）：13.
[4] 潘力.椎管内静脉高压综合征[J].国外医学·神经病学、神经外科学分册，2001，28（6）：459-462.
[5] 潘力，马廉亭，余泽.硬脊膜动静脉瘘的血管内治疗[J].中国临床神经外科杂志，2003，8（4）：260-262.
[6] 潘力，马廉亭，余泽.硬脊膜动静脉瘘诊治探讨[J].中华外科杂志，2005，43（5）：339-340.
[7] 潘力，李忠华，马廉亭，等.椎管内静脉丛的应用解剖学研究[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（11）：664-666.
[8] 马廉亭.脊髓静脉高压综合征诊断治疗策略与方法[J].中华神经外科杂志，2010，26（11）：1007-1009.
[9] 潘力，马廉亭，龚杰，等.腰升静脉狭窄致椎管内静脉高压综合征[J].中华外科杂志，2012，40（10）：752-754.
[10] Fukuda K, Higashi T, Okawa M, et al. Fusion techniqueusing three-dimensional digital subtraction angiography in the evaluation of complex cerebral and spinal vascular malformations [J]. World Neurosurg, 2016, 85: 353-358.
[11] Gailloud P. Diagnostic inefficiency of nonselective spinal angiography (Flush Aortography) in the evaluation of the normal and pathological spinal vasculature [J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2015, pii: S0363-0188(15)00144-9.
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