真武汤辨治难治性疾病（脑积水、慢性肾功能衰竭、血吸虫肝硬化腹水、难治性心衰）

真武汤出自《伤寒论》，清· 汪昂著《汤头歌诀》云：“ 真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜，少阴腹痛有水气，悸眩瞤惕保安康。” 方中附子大热温补命门之火，散下焦之寒，促进肾阳化气行水；茯苓、白术健脾利水，通调水道，使水湿从小便而去；白芍敛阴和营，抑制附子燥烈之性；生姜辛温，佐附子下行水液，共奏温阳散寒，化气行水之功，主治肾阳虚寒，水饮内停之证。本方能温壮肾阳，驱除阴寒水湿之气，乃温阳利水要方。

1脑积水

张某，女，46岁，2001年9月2日初诊，农民。患者因癫痫反复发作在外院住院治疗，经MRI检查提示：脑积水。虽经多处治疗，诸症不除。初诊时，面色萎黄，精神萎靡不振，语言不利，左手指麻木，左侧肢体沉重坠胀感，癫痫样发作性抽搐，日发十余次，舌质暗，苔白腻滑，脉沉细滑。诊断为脑积水，继发性癫痫，中医辨证为痰瘀阻滞脑络，阳虚水泛，治以化痰逐瘀通络，温阳化气利水，方用真武汤加味：茯苓9克，白术15克，白芍9克，黑附片12克( 先煎) ，生姜9克，桂枝9克，陈皮9克，甘草6克，红花12克，桃仁12克，川芎9克，赤芍9克，远志9克，石菖蒲15克，仙灵脾15克，半边莲15克，伸筋草9克，益智仁12克，14剂。日一剂，水煎，日四次，饭后温服。低盐饮食，忌食生冷。服上方，精神好转，癫痫发作次数明显减少，日一次或间日作。守上方加减治疗2月余，癫痫未作，可以从事适当的家务劳动，复查M RI提示脑积水已吸收。为巩固疗效，守上方做丸药，服1年后，至今已十年未复发。

2慢性肾功能衰竭

肖某某，男，56岁，2005年3月初诊，干部。患者颜面及双下肢水肿反复发作5年，加重1月，经在外院住院检查，诊断为慢性肾炎，肾功能衰竭。初诊时，面色萎黄，精神萎靡，畏寒肢冷，食少纳呆，口干不欲饮，小便清长，四肢无力，颜面及下肢水肿，按之如泥。舌质淡嫩，苔白腻滑，舌边有齿印，脉沉细。查体：体温36．5℃，心率88次／分，血压142／92m mHg，心音正常，双肺呼吸音清淅，双肾区有轻叩击痛，双下肢凹陷性水肿。尿常规：蛋白3+，潜血2+；肾功能：肌酐508μmol ／L，尿素氮28μmol／L。中医辨证为脾肾阳虚水泛，痰浊内阻夹瘀，治以温阳健脾，益气利水，化痰劈浊，活血祛瘀，方用真武汤化裁：茯苓9克，白术15克，自芍9克，黑附片12克( 先煎) ，生姜9克，川芎9克，赤芍9克，三棱6克，莪术6克，白茅根15克，黄芪45克，木香9克，熟大黄9克，土茯苓15克，党参15克，锁阳15克，葫芦巴15克，黄芩炭15克，大腹皮15克，14剂。日一剂，水煎，日四次，饭后温服。低盐、低脂、优质蛋白饮食，忌食生冷，不受凉，勿劳累。服上方后，精神好转，面部水肿明显减轻，守上方加减治疗半年后，诸症消失，复查：肾功正常，尿蛋白阴性，潜血( ± ) ，继上方加减服药3月后，复查：肝肾功能、尿常规及24小时尿蛋白定量均正常。遂以上方加减做为水丸后服3个月停药。至今已五年，追访未复发。

3血吸虫肝硬化腹水

徐某，男，64岁，1984年4月初诊，离休干部。患者因腹胀、下肢肿，在市内外多家医院住院治疗，均诊断为血吸虫肝硬化腹水。因腹水时少时多，腹胀及水肿不减轻，遂改为中医治疗。初诊时，面色萎黄，腹大如鼓，腹壁青筋暴露，双下肢凹陷性水肿，按之如泥，不易复平。舌质淡嫩，舌体胖大，边有齿印，苔白腻腐，脉沉细弱，查肝功能：ALT：216U ／L，AST：367U／L。中医辨证：脾肾虚弱，气滞血瘀，阳虚水泛。治以补益脾肾，活血祛瘀，温阳利水。方用真武汤、血府逐瘀汤化裁：茯苓9克，白术15克，白芍9克，黑附片12克( 先煎) ，生姜9克，枳实9克，柴胡9克，川牛膝9克，桃仁12克，红花12克，川芎9克，赤芍9克，甘草6克，党参15克，川椒目6克，熟大黄9克，败酱草35克，北五味15克，三棱9克，莪术9克，厚朴12克，苏子9克，白芥子9克，15付。日一剂，水煎，日四次，饭后温服。忌食生、冷、硬、粗糙食物，低盐低脂优质蛋白饮食。服上方后，腹胀及下肢水肿明显减轻，饮食增加，精神好转，继守上方加减，服药六个月后，诸症消失。复查肝功能、腹部B超均正常，腹水已消失，轻微肝纤维化。继守上方加减服汤药三个月后，又服水丸半年停药，至今已28年，患者已92岁，肝硬化腹水未再复发。

4难治性心衰

崔某，男，78岁，2000年10月12日初诊，离休干部。患者家属诉近8年来，患者面肢浮肿，反复发作，尤以冬季为剧，夏季稍减轻。连续8年冬春季节均在医院住院救治。初诊，面肢浮肿，舌紫唇干，胸闷心悸，动则心慌加剧，咳逆依息不能平卧，下肢水肿，按之如泥，不易复平，舌质紫暗，苔白腻腐，脉沉细而数。西医诊断为难治性心衰，中医辨证为：脾肾阳虚，水气凌心。治以温阳利水。方用真武汤加味：茯苓9克，白术15克，白芍9克，黑附片12克( 先煎) ，生姜9克，党参15克，黄芪24克，木香9克，枳实9克，柴胡9克，川牛膝9克，桃仁12克，红花12克，川芎9克，赤芍9克，甘草6克，厚朴9克，葶苈子9克，川芎9克，赤芍9克，苏子9克，白芥子9克，仙灵脾15克。七剂，日一剂，水煎，日三次，饭后温服。忌食生冷，低盐低脂饮食，不受凉。服上方后面已不肿，下肢水肿减轻，已能平卧。继守上方加减，服药二月余，诸症悉除，生活能自理。为巩固疗效。守上方加人参为丸，连服3月余停药，随访3年未复发。

真武汤是《伤寒论》用来治疗太阳病、少阴病的方剂。太阳病篇第82条云：“ 太阳病，发热，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身明动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 少阴病篇第316条云：“ 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，真武汤主之。” 本方益肾利水，若肾阳虚不能制水，致水饮内停，水气为病者，应首选温阳化气行水之真武汤。《素问· 逆调论》云：“ 肾者水脏，主津液。” 其常者则水津四布，五经并行，其变者水饮内停，随气升降，内而脏腑，外而四肢，无处不到。《丹溪心法》云：“ 痰饮为患，有随气机升降，变动不居，见证复杂，亦有痰饮癖积，聚于一处，形证显然，固定不移，结而不散者。变动者，痰也，结聚者，亦痰也。” 由此观之，见证虽多，总属肾阳虚衰，水饮内停为患使然。以上所举案例，均为水气致病，虽水居部位不同，症状各异，但病机相同，乃阳虚水泛之证。故用真武汤化栽而获效，充分表明异病同治诊疗原则。