一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease,SCAD) 对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者,可根据病变特点选择相应的治疗策略。 对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者,是选择CABG还是PCI仍有争议。近年药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率,PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者,根据SYNTAX评分
[11](Ⅰ,B)和SYNTAX Ⅱ评分
[12](Ⅱa,B)评估中、远期风险,选择合适的血运重建策略。 建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时,可直接干预;当病变直径狭窄<90%时,建议仅对有相应缺血证据,或血流储备分数(fractional flow="" reserve,="">90%时,建议仅对有相应缺血证据,或血流储备分数(fractional>
表2 稳定性冠心病患者血运重建推荐
表3 稳定性冠心病患者血运重建方法推荐SCAD血运重建方式选择应依据指南,不能开展CABG的医院,应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。
二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) 在无心电图ST段抬高的前提下,推荐用高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin,hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一,并在60min内获取检测结果
[3](Ⅰ,A),根据即刻和1 h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。 建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(Ⅰ,A)
[34,35]。采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events,GRACE)预后评分进行缺血危险分层,分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。具体推荐见表4。
表4 NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐 对首诊于非PCI中心的患者,极高危者,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI;高危者,建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI;中危者,建议转运至PCI中心,发病72 h内行延迟PCI;低危者,可考虑转运行PCI或药物保守治疗。
三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI) 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题,应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact,FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间,从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院,要求FMC至PCI时间<90>90><120>120>
[3](Ⅰ,B)。根据我国国情,可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI,但要求FMC至PCI时间<120>120>
[41](Ⅱb,B)。 如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min,对有适应证的患者,应于30 min内尽早启动溶栓治疗
[6,42](Ⅰ,A)。早期荟萃分析
[43]、近期FAST-MI注册研究
[44]、FAST-PCI研究
[45]、STREAM研究
[46]以及2项基于中国人群的研究
[47,48]均显示,溶栓后早期实施PCI的患者30 d病死率与直接PCI的患者无差异,溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此,对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的,尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3~24 h
[43](Ⅱa,A),其最佳时间窗尚需进一步研究。 对合并多支病变的STEMI患者,美国2013年
[6]及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(infarct relative artery,IRA)进行干预,除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象,不应对非IRA行急诊PCI。然而,2013至2015年4项随机对照研究(PRAMI
[49]、CvLPRIT
[50]、DANAMI-3 PRIMULTI
[51]和PRAGUE-13
[52]试验)及2015年最新荟萃分析
[53]均显示,对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时,干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中,建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者,可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。HORIZONS-AMI
[54]、REAL
[55]等观察性研究以及网络荟萃分析
[56]提示,择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者,应由经验丰富的医师完成PCI。具体推荐见表5。
表5 STEMI患者PCI治疗推荐