全麻诱导中出现严重支气管痉挛

主诉 病史

患者，女，42岁，ASAⅡ级，体重80kg，身高152 cm。诊断为子宫肌瘤，拟在全麻下行子宫次全切除术，术前询问病史近期无感冒，咳嗽，无哮喘史，无药物过敏史，无高血压，糖尿病病史，心电图正常，胸部X线示心肺未见异常，血常规，血生化指标未见异常。既往在全麻下行阑尾切除术和腹腔镜胆囊切除术。  

查体 辅查

入室后心电图（ECG）显示窦性心律，血压（BP）160/101mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率（HR）76次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，听诊双肺呼吸音清晰对等，取仰卧位，开放上肢静脉通路，输注复方氯化钠液，麻醉诱导，依次注入咪达唑仑3mg，芬太尼0.15mg，维库溴铵6mg，丙泊酚120mg，手控呼吸通气阻力大，静注丙泊酚40mg，喉镜置入后，见咽喉部少许分泌物，声门暴露好，经口腔明视插入ID7.0mm气管导管，接麻醉机行手控通气，感气道阻力极大，听诊双肺未闻及呼吸音，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为0mmHg，考虑导管进入食道，马上拔除导管，立即行面罩加压给氧，重新插入气管导管。

诊断 处理

确认在气管中后，人工通气气道阻力仍大，听诊双肺闻及哮鸣音，考虑严重的支气管痉挛，立即给予地塞米松20mg静注，氨茶碱0.25g静滴，追加丙泊酚40mg，芬太尼0.1mg，维库溴铵2mg，此时SpO293%，HR110 次/min，BP　170/113mmHg，气道阻力28 cmH2O，PETCO2为40mmHg，予以气管内吸痰，5min后SpO297%，气道阻力25 cmH2O，BP　150/98mmHg，HR　93次/min，PETCO2为37mmHg，30min后SpO299%，气道阻力22 cmH2O，BP135/87mmHg，HR　71次/min，PETCO2为32mmHg，听诊双肺闻及少许哮鸣音，手术顺利，历时1.5h，手术结束20min患者清醒，呼吸恢复，听诊双肺呼吸音清晰，SpO299%，充分吸痰后拔除气管导管。观察1h后送入病房，嘱术后雾化吸入2d，随访3d无并发症发生，6d后出院。

随访 讨论

支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和二氧化碳蓄积，并引起血流动力学改变。麻醉中支气管痉挛的高危人群有以下几类：（1）近期上呼吸道感染者：COPD患者可因上感而加重病情，气道对各种刺激的应激反应性较常人高。（2）吸烟；特别是咳嗽、多痰患者气道反应性增高。（3）哮喘与支气管痉挛史。   本例患者术前询问病史近期无感冒、咳嗽，但术后仔细追问病史，发现有慢性咽炎病史，晨起有咳嗽，咳泡沫痰，所以麻醉诱导期出现严重的支气管痉挛，考虑其呼吸道有慢性炎症，迷走神经张力较高，稍经激惹即可出现支气管痉挛的发作。此外，气管插管插入过深刺激隆突，或浅麻醉下插管，吸痰和手术操作也都可引起反射性支气管痉挛。所幸，对病情判断正确，处理及时果断，经加压给氧及静脉给予氨茶碱、皮质激素、加深麻醉后，患者缺氧状态得到改善。   预防及处理：（1）术前详细询问病史，特别是有呼吸道慢性炎症或哮喘史的患者，术前可给予抗胆碱能药物、激素雾化吸入，降低气道高反应性。（2）应对支气管痉挛的原因及症状、体征有足够的认识，以便发生时能快速诊断，及时处理。（3）一旦明确诊断，立即消除刺激因素，加深麻醉，加压给氧，静脉注射氨茶碱、肾上腺皮质类固醇类药物，可加用氯胺酮镇痛，因其能增加肺的顺应性，降低呼吸道阻力，缓解支气管痉挛。