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PBLD：产科临床管理指南胎膜早破(上)-即时更新

产科临床管理指南之

胎膜早破-即时更新

【NO. 172】

病例1

26岁南美孕妇，P 0121 ，既往第一胎孕29 周早产，有2次早孕流产史。此次妊娠孕 27 周自然破膜，每5分钟一次宫缩，阴道内诊检查宫颈口没有扩张。无发热，血常规中白细胞数较正常值高，羊水指数(AFI) 是4cm，胎儿心跳正常。

第一阶段病人开始用硫酸镁24 小时，倍他米松12 mg肌注，共2次；应用氨苄青霉素7天，第2天情况稳定下来之后，发现阴道白带增加，使用克林霉素霜涂抹阴道，减少胎儿感染的机会。第二阶段是胎儿的监测，包括白细胞数、宫缩、胎心和羊水量。常常有短暂的胎心不正常，但是比较早产的不良结果和短期胎心不正常或是羊水不足，只要不正常的情况不会恶化，并且能恢复到正常，继续监测以增加胎儿成长的机会。

最后孕妇于孕33 周自然临产并顺产。

病例2

33岁黑人孕妇，体重105kg，P0020，既往有2次早孕人工流产史。此次妊娠孕29 周自然破膜，每3分钟一次宫缩，宫颈口扩张1cm。血压在孕18周后逐渐升高，住院后血压130-150/90-100mmHg，但是尿常规和肝肾功能都是正常范围。

第一阶段给病人硫酸镁和倍他米松治疗，22小时后发现病人有阴道流血，宫缩强度虽然不像入院时那么强，但是仍然每2分钟有宫缩，胎心变异消失，担心胎盘早剥，故在应用硫酸镁24小时后停止，此时宫缩加剧，流血也增多，胎心开始有减速，宫颈口开大2cm，考虑可能胎盘早剥，立即剖宫产分娩，手术中发现胎盘剥离面积达25%。

临床注意事项和建议

20,这两位胎膜早破孕妇能阴道检查吗？

答

大多数胎膜早破的病例可根据患者的病史和体检进行诊断。应该尽量采用减少医源性感染的检查方法。宫颈评分检查增加感染的风险，并不能比阴道窥镜检查提供更多信息，因此除非病人已经临产或即将分娩，一般应该避免宫颈评分检查[33,34]。无菌窥镜检查可检查宫颈炎、脐带脱垂或胎体脱出到阴道内的情况，还能评估宫颈扩张和消失，以及获取分泌物培养。

21,如何确定这两位孕妇胎膜早破了呢？

答

胎膜破裂的诊断通常由以下方法来确诊：通过阴道窥器看到从宫颈管流出并聚集在阴道中的羊水; 阴道流液的pH试验呈碱性; 或阴道分泌物在显微下见到羊齿状结晶。阴道分泌物的正常pH通常为4.5-6.0，而羊水的PH为7.1-7.3。阴道内存在血液、精液、碱性防腐剂或细菌性阴道炎均可造成假阳性结果。另外，在破水时间较久和很少的残余羊水量时，则可能出现假阴性的测试结果。

22,如果还不能确诊怎么办？

答

在不明确的情况下，进一步的测试可能有助于诊断。超声检查羊水量可能是一个有用的辅助，但不是诊断性的检查。胎儿纤连蛋白是对胎膜破裂的敏感但非特异性试验; 阴性测试结果提示胎膜的完整性，但阳性测试结果不能确诊胎膜早破[35]。目前市售的几种羊水蛋白的测试，据报道具有较高的敏感性[36,37]。然而，有报道指出，在对临床胎膜完整和有临产症状的患者进行测试时，假阳性测试结果率为19-30％[38,39]。这些测试试剂盒应被视为标准诊断方法的辅助。如果在完全评估之后诊断仍然不清楚，胎膜破裂的明确诊断可以通过超声引导向宫腔滴注靛蓝胭脂红染料，染成蓝色的液体随后流入阴道，使棉塞或棉垫染色。需要注意的是，母亲的尿也会变蓝，不应该与羊水混淆。

23,胎膜早破一旦确诊，接下来怎么办？

答

对所有胎膜早破患者，应首先确定胎龄、胎先露和胎儿健康状况。检查是否存在宫内感染、胎盘早剥和胎儿损害。如果没有检验结果，或是治疗指征尚未出现，则应在考虑预期管理时进行B族链球菌(GBS)的培养。

在未足月胎膜早破患者中，胎心电子监测和宫缩监测可以帮助识别异常胎心率曲线和宫缩评估[40]。在确认胎膜早破的诊断后，临床管理主要取决于孕龄，将在随后的段落中更详细地讨论。不安全的胎儿状态和临床绒毛膜羊膜炎应视为分娩的指征。若出现阴道出血则应警惕胎盘早剥的可能，基于胎儿状况、出血量与孕龄情况，需及时考虑分娩。

24,对于足月胎膜早破患者，初期治疗的最佳方法是什么？

答

确认胎龄和胎儿位置，并应使用胎儿心率监测来评估胎儿状态。根据之前培养结果开始B族链球菌的预防治疗。(如果之前没有进行分泌物的培养，则可依据分娩时的危险因素)[41]。

25,足月胎膜早破后是保守治疗还是引产？

答

12项随机对照试验(6,814名孕妇)的荟萃分析发现，引产缩短了分娩的时间，降低了绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎的发生率及新生儿重症监护病房的入住率。引产没有增加剖宫产率或手术助产阴道分娩率[42]。其中最大的一项实验发现，妇女更愿意接受引产措施而不是期待治疗[13]。

26,足月胎膜早破用什么方法引产？用不用促宫颈成熟？

答

研究显示采用前列腺素诱导宫缩与催产素相比，引产效果相同，但绒毛膜羊膜炎的发生率较高[13]。促子宫颈成熟的机械方法(例如Foley球囊)可能导致感染，没有足够的数据支持是否应该建议在胎膜早破的干预中使用促宫颈成熟的机械方法。

这些荟萃分析数据表明，与期待疗法相比，患者受益于引产术，由此建议对于37~0/7周以上的胎膜早破孕妇，如果没有自发临产，又没有分娩禁忌的孕妇应该引产，一般用催产素静滴的方法。

27,足月胎膜早破常规预防性使用抗生素有用吗？

答

两项试验的荟萃分析表明，使用预防性抗生素可以降低感染发病率，但是这两项研究中都未把及时引产作为标准治疗。因此，没有足够的证据支持在没有GBS预防适应症的情况下常规给予足月胎膜早破的孕妇预防性抗生素[43-45]。

28,孕妇拒绝引产怎么办？

答

对于拒绝引产的患者，只要临床和胎儿条件令人放心，并且对于长时间胎膜早破的风险有充分医患沟通，一定时间的期待治疗也是可行的。在用催产素引产时，应当经过充分的引产后(有规律宫缩至少12-18小时)才能诊断引产失败，考虑剖宫产分娩[46-48]。

29,病例1的孕妇建议何时分娩？

答

不安全的胎儿状态、临床绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥是分娩的明确指征。除此以外，在考虑分娩还是期待治疗时，胎龄是一个主要因素[表1]。

表1: 胎膜早破按孕周临床管理

近足月和足月者（≥37 0/7孕周）

· 分娩

· 按规定GBS预防

晚期早产者（≥34 0/7-36 6/7孕周）

· 与近足月和足月者相同

早产（24 0/7-33 6/7妊娠周）*?

· 保胎

· 没有禁忌症者使用抗生素以延迟第一产程潜伏期的启动

· 单疗程糖皮质类固醇

· 按规定GBS预防

早于24孕周?§

· 病人专家咨询

· 保胎或流产

· 在20 0/7孕周后就可考虑使用抗生素

· 低存活期胎儿不推荐使用GBS预防￡

· 低存活期胎儿不推荐使用皮质类固醇￡

· 低存活期胎儿不推荐使用抑制宫缩药物￡

· 低存活期胎儿不推荐使用神经保护的硫酸镁?￡

说明：

GBS，B组链球菌。

* 除非有胎儿肺成熟度记录。

硫酸镁用于神经保护依据于一个大的研究。

结合体重、孕龄和性别对个案生存机会进行最佳估算。

§ 可存活生育标准依据《美国妇产科医师学会产科管理共识》第3号(Obstet Gynecol 2015; 126：e82-94)。

￡ 23 0/7孕周后就可以考虑。

30,病例1的最佳引产时机是什么？

答

分娩的最佳胎龄尚不清楚，且存在争议。对7项随机对照试验(包括690名妇女)的荟萃分析得出结论，没有足够的证据来指导临床实践中关于未足月胎膜早破的期待治疗与积极终止妊娠的风险和益处[49]。试验没有足够的说服力，有方法学上的弱点，并且研究对象的胎龄差别较大。

31,34周引产还是37周引产？

答

最近，两项随机对照试验评估了34周和37周妊娠之间的分娩与期待治疗，总共包括736名妇女[50,51]。综合来自两个研究的数据，引产没有明显降低新生儿败血症发生率(34周时为2.7％，37周时为4.1％，相对危险度[RR]，0.66; 95％可信区间[CI]，0.3-1.5)。然而，引产明显降低了绒毛膜羊膜炎的风险(在孕34周时为1.6％，而在妊娠37周时为5.3％，RR，0.31; 95％CI，0.1-0.8)，但两组间在其他方面无显著差异。这些研究没有足够的检验力显示引产可显著降低新生儿败血症发生率，因为败血症的总体发生率低于预期。这些结果与其他较小型的[52,53]类似设计的试验结果一致[13,42]。

在妊娠34－0/7周或以后胎膜早破的孕妇，建议积极终止妊娠。如果期待治疗时间超过34－0/7周妊娠，应仔细平衡考虑益处和风险并与患者沟通，期待治疗不应超过妊娠37－0/7周。如果没有母亲或胎儿禁忌症，对妊娠34－0/7周之前胎膜早破的患者应该进行期待治疗[53]。

32,病例1未足月胎膜早破到底是保守治疗好还是引产好？

答

根据现有的数据，分娩的最佳胎龄仍有争议。最近的研究关注于与晚期早产相关的短期[54]和长期风险[55]。然而，这与临床处理未足月胎膜早破的相关性尚不清楚，因为未足月胎膜早破出生的新生儿与对照组相比具有更高的不良妊娠结局发生率[56]。此外，绒毛膜羊膜炎、破膜时间较长和羊水过少是未足月胎膜早破新生儿不良结局的危险因素[56,57]。

33,病例1和病例2常规需要采用哪些措施？

答

未足月胎膜早破的期待治疗一般需住院治疗，以定期评估有无感染、胎盘早剥、脐带受压、胎儿健康状况、是否临产。评估的最佳频率没有共识，可行方案应包括定期超声监测胎儿的生长发育情况和定期胎儿心率监测。体温升高可能表明宫内感染。要及时诊断在早产时的绒毛膜羊膜炎，需要高度的临床警觉，因为早期的症状和体征可能不明显。在没有发热的情况下，其他临床标准对于诊断感染各有不同的灵敏度和特异性。连续监测白细胞计数和其他炎症标志物尚未被证明是有用的，且当没有感染的临床证据时结果是非特异性的，特别是如果已经使用了产前皮质类固醇[58]。

34,两个病例是否应该使用宫缩抑制？

答

在未足月胎膜早破的管理中使用宫缩抑制剂是有争议的，不同专家之间的实践差异很大[59]。没有足够的数据支持或反对在未足月胎膜早破的患者中预防性使用宫缩抑制剂。对包括408名妇女在内的8项试验的荟萃分析的评估价值有限，因为其中仅有2项试验中使用了抗生素和皮质类固醇[60,61]，而这两种治疗现都已成为标准治疗的一部分[62]。使用宫缩抑制剂治疗可延长期待治疗时间，降低48小时内分娩的风险，但也可能增加妊娠34－0/7周前妊娠的绒毛膜羊膜炎风险。总之，预防性使用宫缩抑制剂可能延长孕周和增加绒毛膜羊膜炎风险，且对母亲或新生儿没有很大的益处。(虽然其尚未与产前使用抗生素和皮质类固醇一起进行充分评估)。胎膜早破一旦产程发动，治疗性使用宫缩抑制剂并没有显示能延长期待治疗或改善新生儿结局。因此，不推荐治疗性使用宫缩抑制剂[63]。

35,两位孕妇是否应给予产前皮质类固醇？

答

已有许多临床试验对未足月胎膜早破后使用产前皮质类固醇进行了评估，且已经显示可以降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、心室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生[64-66]。目前的数据表明，无论是何孕周，产前皮质类固醇不会增加母亲或新生儿的感染风险。建议在妊娠24－0/7周和34－0/7周之间的孕妇中使用单一疗程的皮质类固醇，并且可以考虑对妊娠早于23－0/7周，在7天内有早产风险的孕妇给予皮质类固醇[67,68]。Cochrane荟萃分析强调不管胎膜状态如何，这种治疗都是有益的，并且得出结论：单一疗程的产前皮质类固醇应被视为所有早产的常规疗法[64]。

36,满34周后的孕妇还有给糖皮质激素治疗的必要吗？

答

最近的数据表明，在34－0/7周和36－6/7周之间的晚期早产患者，给予倍他米松可降低新生儿的呼吸道发病率[69]。虽然没有进行亚组分析，约20％的研究患者同时有未足月胎膜早破。由此假定未足月胎膜早破患者在晚期早产时也会受益于倍他米松。但是研究设计没有包括在怀孕早期接受过皮质类固醇激素的患者，因此尚不清楚对这类患者在晚期早产时使用第二疗程的倍他米松是否有益。

37,对低出生生机儿(中国孕28周前，美国孕24周前)的胎膜早破还用激素吗？为什么？

答

没有数据支持在低出生生机儿情况下使用皮质类固醇，目前不推荐在这种情况下使用皮质类固醇。每周使用皮质类固醇与出生体重和头围的下降有关，因此不推荐使用[70-72]。是否对所有孕龄的未足月胎膜早破患者追加使用皮质类固醇，目前是有争议的，尚无足够的证据推荐或反对。

38,两例患者应该给予硫酸镁保护胎儿神经吗？

答

随机对照试验已经证明，对于预期妊娠早于32－0/7周的早产产妇，给予硫酸镁用于胎儿神经保护，可降低存活婴儿脑瘫的风险(RR，0.71; 95％CI，0.55-0.91)[73]。其中最大的一项试验，85％的妇女在24周和32周妊娠之间有未足月胎膜早破[74]。对胎儿神经保护的最佳治疗方案目前仍不清楚，不同的试验中应用了不同的方案。选择使用硫酸镁进行胎儿神经保护治疗的医院应为其部门制定统一和具体的指南，包括纳入标准、治疗方案、并行的宫缩抑制和监测，可依据其中一项较大的试验进行[74-76]。不论使用哪种治疗方案，孕32－0/7周前未足月胎膜早破的患者若有即将早产的风险，都应考虑给予硫酸镁保护胎儿神经系统。

39,病例1需要给抗生素可以理解，我们需要给病例2预防性抗生素吗？

答

使用广谱抗生素可以延长孕周、减少孕产妇和新生儿感染，并减少孕龄相关的早产儿发病率[16,77,78]。最佳抗生素方案尚不清楚，因为多种方案都已经证明有益。

40,预防性抗生素的使用指征？

答

根据现有的信息，为了减少孕产妇和新生儿感染以及和孕龄相关的早产儿发病率，对早于34－0/7周的未足月胎膜早破的孕妇，在期待治疗时，应预防性使用抗生素[16,77]。

41,预防性抗生素用什么？疗程多长？

答

建议7天的疗程，静脉注射氨苄青霉素和红霉素，随后口服阿莫西林和红霉素。在Eunice Kennedy Shriver国家儿童健康和人类发展研究所使用的治疗方案是先静脉注射氨苄青霉素(每6小时2g)和红霉素(每6小时250mg)48小时，随后口服阿莫西林(250mg，每8小时)和红霉素碱(333mg，每8小时)[78]。阿莫西林-克拉维酸的使用与坏死性小肠结肠炎发生率增加有关，故不推荐使用[16,77]。虽然对β-内酰胺类抗生素过敏的女性没有研究得很好的替代方案，单独使用红霉素可能是合理的方案。需产时GBS预防的妇女，在未足月胎膜早破且有可存活的胎儿时，应该接受产时GBS预防以防止垂直传播(无论之前是否接受过治疗)[41,79,80]。

42,这两位孕妇可以通过家庭护理监管避免住院吗？

答

门诊监护胎儿可存活的未足月胎膜早破患者，其安全性还缺乏充分的研究，因此不建议采用。两项小型随机对照试验比较了未足月胎膜早破住院治疗和家庭护理，其结果差异不足统计学意义，因为只有11-18％的妇女有资格获得产前家庭护理[81,82]。由于期待治疗时间往往很短暂，感染可能突然出现，且胎儿脐带受压的风险增加，在胎儿达到可存活期后，建议住院治疗以监测母亲和胎儿。

更多病例讨论

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