三、背 部 要 穴
与胸腹部的腧穴相比，背部腧穴的诊治作用与部位的相关性要更加鲜明。针灸腧穴学中，对背部每个部位所对应的脏腑都有明确的记述。不过具体内容涉及一些比较复杂的计数方法，初学者不便掌握。无疾这里仅就对于诊治疾病最为重要的五脏背俞穴给予介绍。
三五七，肺心膈；九一四，肝脾肾。这些就是诊治五脏疾病的关键腧穴所在。中医对背部腧穴的定位，是借助脊椎棘突（即后背正中的一个个凸起的骨头）来完成的。从大椎（即第七颈椎，低头时项部所见最凸起的高骨处）以下开始计算，大椎下依次为第一椎、第二椎……直至第二十一椎。口诀中所讲的“三五七，九一四”，即指第三椎、五椎、七椎、九椎、十一椎和十四椎。这些椎骨下的两侧，就分别用来诊治肺脏、心脏、膈、肝脏、脾脏、肾脏的疾病。实践中为了便于确定椎数，又可以借助两个明显的标志：一是后背肩胛骨之下角（嘱患者活动上肢，即可明显见到肩胛下角所在）；一是髂前上棘（即胯骨前方的两处最大的骨）。肩胛下角与第七椎在同一水平，髂前上棘与第十六椎在同一水平。
以上内容看似较为复杂，爱好者朋友在操作过程中，可先在脊柱两侧做按压，发现异常点，再对照上面解说，或参考腧穴图谱，即可轻松作出判断病在哪一个脏腑了。举例来说，长期肝郁，情志不舒的患者，很容易在肝俞、脾俞两处出现压痛。细细揣摩，肝俞穴下方还常可以摸到细细的条索。此时针灸、按揉肝俞、脾俞，以及小腿内侧的足太阴与足厥阴两条经脉上的异常反应点，就可以看到不错的效果了。
四、针灸医案解读
以上无疾主要讲了针灸治病的原理，以及针灸最基本的理论知识。实践中，该如何运用这些理论，来判断病位何在，是虚是实呢？如何确立治疗方法，选择恰当的腧穴、针具进行治疗呢？下面无疾以几则医案为例，由浅入深，向大家展示用针灸方法诊治疾病的基本思路。病案1（无疾自治案）2008年夏，一天清晨，无疾起床后忽感足底不适。原来一夜时间，左足心涌泉穴内侧靠近足大趾处骤起一水疱，如花生米大小，局部皮肤绷紧，胀痛甚，行走不便。循经上按，在小腿内侧中部足太阴与足少阴经之间，有一明显硬结，按之胀痛。乃以15寸毫针，于硬结处上下通导，再以皮内针一枚，刺入局部埋针。针后，局部疼痛明显缓解。傍晚时水疱已塌陷，次日清晨水疱完全消失。无疾按：此例属典型的经络辨治验案。西医看来，此当属真菌感染类疾病，治疗当以抗生素类对抗，以杀灭病菌。但此病初起，邪势较猛，又尚未糜溃；外用药无用武之地，内服药则效缓难耐。按中药治疗思路，此湿邪下趋，法当渗利。但药物作用于全身，对此局部迅猛之邪，的确欲速而不达。如果此时心中怀有经络辨证的思路，尝试从经络角度去认识此病，就可以很轻松地获效了。
首先天在长夏，湿气当令。人受气于天地，与天地之气时时相通。且无疾体质偏于气阴皆不足，内有湿象。今外内湿邪相感，因成此疾。湿性重浊趋下，所谓“水往低处流”。人体从而因势利导，希望将水湿邪气从足排出。但外内之湿合而力大，正气不足以将湿邪完全排出体外，邪至中途而止，水湿停聚，滞留经脉。邪气不出，将藏身何处呢？实践表明，何处不足，邪气就会流向何处。所谓“邪之所凑，其气必虚”。无疾平素脾肾即有不足象，今邪趋之处，正在两经间，恰与病机相合。循经上求，两经间得触硬结，即是江河壅闭之症结所在。至此则诊断已明。
正气本欲驱邪外出，只因邪气稽留经脉而成结聚之势，方致邪留不去。故治疗之法，重在以针疏导，决口泄洪。只需将结聚打开，恢复河道通畅，正气即可推动邪气外出，一泻千里。另，泄洪排邪看似简单，其实同样是一个系统工程。解结之后，若能辅以皮内微针，缓缓助正推动之力，方可速收全功。病案2女，42岁。3年前之盛夏，患者与无疾一起坐火车前往内蒙古公干。由于在北京感受暑湿邪气，患者凌晨突发急性胃肠炎，腹中绞痛，腹泻不止，呕吐数次。天微明时唤起无疾为之诊治。诊见面色倦怠，乏力懒言，舌苔有黄腻象。此病在肠腑，经属阳明，暑湿为患，亟当驱邪宁正。沿足三里穴以下按循，在上巨虚穴附近得一明显压痛点，刺之。再于腹部肚脐两侧之天枢穴行针，患者谓：针下呈线状向下放射，腹痛立止。留针5分钟。针后患者又行腹泻呕吐各一次，即止。下火车后还须8小时左右汽车路程，起伏颠簸较甚。无疾间以手指按压患者内关穴，一路平安无事。无疾按：病案1为典型的经脉病，毫针善调经脉之气，对此类病症自然疗效显著。其实对于脏腑病症，针刺的效果同样十分满意。此例属急性胃肠腑病，又发生在特殊的环境中（火车上），手边无药，更显针刺疗法之便捷优势。
此例案中，湿热之邪困阻胃肠。邪气为患，正气即欲逐邪外出，故而上吐下泻。但所感邪气来势较猛，一次吐泻尚无法完全达到逐邪目的，故见反复再三。现在的问题是，邪气几经吐泻，已经衰其大半。但正气在逐邪过程中，同样经受了较大的损耗。这些英勇的战士，一心奋力抗邪，却忽视了自身的安危。因为吐泻的过程，并不仅是单纯的逐邪。湿热之邪委身于人体水谷津液之中，逐邪必然导致大量阴津的损失；同时，要驱逐盘踞体内的邪气，必然要消耗大量的气。
当正气大虚之时，又经常会发生一种变化：正气变得异常敏感。譬如一个人屡次受到他人的攻击，伤痕累累。出于对自身安全的保护，此后这人对敌人的警惕性会异常提高，稍有风吹草动，马上全副武装来备战，甚至会出现一些过激的举动。这种现象出现在急性胃肠病患者身上，就是吐泻不止。这种现象的发生，实际上是神病的一种表现。此时最需要的，只是有朋友站在身边，轻轻的拍下肩膀，说一声：“兄弟，太累了，歇一歇，放松一下吧。”
当此之时，医生面对的问题有二：一是驱逐未尽之邪，二是安抚过劳之正。针足阳明之应与天枢穴，其旨即在解胃肠之结，抚胃肠之正。
按当前公众对于针灸的认识，针灸最擅长的，不过是医治中风后的偏瘫，及面瘫口眼歪斜。再深入了解一些，会认为针刺取效很快，对于一些急性病症，如上面两则医案中提到的，或可起到立竿见影的效果，尤其是对于一些急性疼痛性疾病。那么对于慢性顽固性的病症，针刺的疗效又会怎样呢？病案3女，33岁。产后腰痛8年。经西医妇科检查，诊为盆腔炎。屡经中药、针灸治疗，疗效不理想。无疾诊时见：腰骶部正中酸痛，压痛明显。腰痛晨起时最重，自感僵硬，翻身困难，弯腰困难，行走困难。腰部喜温喜按，艾灸后觉舒适。白带量多，浑浊不清，气味不甚。大便长期不成形。夜尿2～3次。夜寐可，食欲可，月经常后期三四日，有血块。舌淡，苔薄白，有齿痕。无疾按：此例病情比较复杂，虚实兼备。脾肾阳气不足，下焦又有湿邪为患。以温健脾肾，利湿活血方药治疗数月，有效但始终无法满意。改以针灸治疗后，医生皆以病位在腰，直属督脉与足太阳经，关乎足少阴经。从此三经考虑，每取穴肾俞、委中、太溪及局部阿是穴等，针后疼痛即减轻，但不数日病情依旧。后再经针刀、膏药外敷、刺血、艾灸等方法治疗，收效皆不满意。无疾这里提示一点：在诊治一些病情相对复杂的疾病时，应用经络理论进行辨证，不能把思路严格地局限在经络循行的框架内。人体是一个整体，一个脏腑的问题，可以影响到其他的脏腑；一条经脉的病症，也可以造成其他经脉的病症。继续讲此案的诊治过程。
鉴于此例患者病程较长，病情较为复杂，无疾对患者十二经脉（如上讲所讲的部分）进行全面的按压检查（可谓之经脉体检法）。经查，患者出现疼痛最明显的部位在足三阴经和手太阴经。足三阴中，尤以足太阴为甚。结合患者表现的各种临床症状：腹泻、夜尿频，舌淡，有齿痕，此患者证属比较典型的脾肾阳虚。正气亏损，寒湿邪气长期稽留体内，气血壅滞，而成此患。此时治疗，尤其需要注意的，是对正气的扶助。
故以补中益气丸与艾附暖宫丸二药，日服两次以培补正气之根基。同时于阴陵泉、三阴交、足三里、气海、关元等穴处行针刺补法；腹上中脘、天枢等穴见硬结处针刺以通达肠腑；对足太阴经脉硬结处通行疏导以利邪；并于腕骨穴、中渚穴、合谷穴等处一边针刺，一边嘱患者活动腰部，令人体在运动中完成自我调整，以令正气复位，而腰间邪气无处容身。经针三次后，患者腰痛即大减，自诉晨起腰痛若失，活动自如。
在用针灸治病的过程中，还会涉及一个很重要的问题，就是关于辨证体系。无疾前面从四诊到辨证，以及后面的中药、方剂和医案部分，都是以脏腑辨证的思路从一贯穿而成的。到了针灸部分，大家如果留心，或许会发现一些变化。这里强调的，往往不是患者病症是虚在气还是血？是寒邪停聚，还是湿邪不化？取而代之者，是病在何经？
针灸辨证体系的问题，是无疾自读大学起，一直感到十分困惑的一个问题。课本上所讲的辨证方法，似乎与中医脏腑辨证无异。但临床所见，针灸医生在诊治疾病时，却很少有按照这样的思路来作的。针灸理论与实践的脱节，病从何来呢？究竟怎样的一种方法，才是可以对针灸临床发挥切实指导意义的辨证方法呢？下面是无疾对既往一则病例作出的详细分析，对照了经络辨证与脏腑辨证两种不同的方法。涉及内容专业性较强，读到此案的各位朋友，不妨据己之所需，拿来主义。病案4李某，女，50岁。主诉：舌痛10年。现病史：1996年开始，自觉舌尖疼痛，至夜及安静时加重。当时未予重视。近3年来，舌痛逐渐加重，位置走串不定，影响睡眠。经中日友好医院诊断为“灼口综合征”，予止痛喷剂，疼痛暂时缓解，但停药即作。后经中药治疗，未见明显好转。既往史：无糖尿病、高血压等病史。1983年生产后，曾患下肢静脉炎，经中药治疗痊愈。
刻下症见：舌烧灼样疼痛，舌尖尤甚，舌体、颊内侧、上颌部走串样疼痛；疼痛在安静时及夜间加重，严重影响睡眠；疼痛得饮食可缓解。患者身体偏胖，性急易怒。饮食可，大便不成形，时间不规律，可一日数次，或数日一次，夜寐不安。目干涩，耳鸣。脉两关上滑，尺沉。舌淡白，苔白腻，舌尖部略红，未见糜烂及出血点。以下试从经络辨证和脏腑辨证两个角度，对上述病例进行分析。
1、经络辨证分析将《内经》中涉及的所有与舌相关的经络内容总结后发现，与舌发生联系的经络包括：足太阴经、足少阴经和手少阴络三条经络。三者在循行方面与舌的联系，按《灵枢·经脉》篇原文记载如下：足太阴经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”；足少阴经“循喉咙，挟舌本”；手少阴络“循经入于心中，系舌本，属目系”。从三条经文的记载来看，足太阴经直接与舌本相连，散布于舌下，与舌的关系最为密切；足少阴经主要分布在舌的两侧；以上两条经脉的主干均止于舌。手少阴络则是在循行过程中联系到舌，止点在于目系。
接下来，在主病方面：足太阴经“是动则病舌本强……”，“所生病者，舌本痛……”；足少阴经“所生病者，口热舌干，咽肿上气”；手少阴络主病“其实则支膈，虚则不能言”。分析三条经文可以发现：足太阴经所主的与舌相关的病症，与经络循行的关系十分密切，主要体现在舌本自身的病变；足少阴经所主病症，则与肾脏有着比较密切的联系；而手少阴络主病更趋向于舌在发音方面的异常。
综合比较足太阴经、足少阴经和手少阴络三条经络在循行和主病方面的记载，我们可以得出结论，对于此例患者出现的舌痛，在经络方面当属足太阴经证。即此例患者的病位在于足太阴经。
关于辨识病性虚实的问题，《灵枢·卫气》为我们提供了理论上的依据。该篇在论述十二经标本后提出：“凡候此者，下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛。”本例舌痛其病位在上，病性属于第四种“热痛”。因此，该病症当属实证。
综上我们可以得出对本例病症的经络辨证结果，即病位在足太阴经，病性为实。根据辨证结果，我们可以确定治疗过程中的选穴和手法。
根据《灵枢·卫气》篇中对足太阴经标本的论述“足太阴之本，在中封前上四寸之中，标在背腧与舌本也。”表示舌本发生的疾病，其治疗当选足太阴之本穴“中封前上四寸之中”（即今日之三阴交穴）为主穴治疗。据此拟定针灸处方为主穴：三阴交；配穴：脾俞。针刺手法：泻法。
以上病例的诊治过程，大致体现了经络辨证的基本步骤，即①列出与病变局部有关的所有经络；②辨识疾病病位在于何经；③判断病性虚实；④确立临床选穴方案和针刺手法。
进一步分析上述步骤可以发现：①以《内经》原文为依据，列出与病变局部有关的所有经络，是辨经选穴的基础；②辨经的过程，需要依赖于对经络循行、主治的综合分析和判断；③选穴的依据，需要建立在《内经》中确立的多套治疗体系的灵活运用的基础上；④病性的判定，直接影响刺法；而病性判定的依据，除需根据病症特点外，还与医生的手下感觉有着密不可分的关系，使得在理论上探讨病性的问题显得比较复杂。
2、脏腑辨证分析综合考虑主症、兼症来判断病位病性。从舌痛的部位来看，“舌烧痛，舌尖尤甚，舌尖部略红。”病位主要在于心；另存在“大便不成形”，“性急易怒,目干涩”以及“耳鸣，尺沉”，说明病位方面，还涉及脾、肝和肾三脏。
从舌痛的性质来看：舌烧痛是热象，但疼痛并非持续不减，而是以安静时为著，得饮食可缓解。由此可知，本例舌痛因虚而起。另从一些兼症表现包括：“大便不成形，时间不规律，可一日数次，或数日一次”“目干涩”，可以看到，患者存在气血两方面的亏虚。此外，“身体偏胖，苔白腻，脉两关上滑”，表明患者体内还有湿邪内滞的征象。
综合考虑病位病性，可以得出，以脏腑辨证法分析，此例患者当属：心肝血虚，脾肾气虚，兼有湿证。
从上述两种不同的辨证方法中可以看出：面对完全相同的病症，采用两种不同的辨证体系来分析，可以得出完全不同的对病位和病性的认识：按经络辨证，则病位在足太阴经，病性属实；按脏腑辨证，则病位在心，涉及脾、肝、肾，病性属虚。相比而言，经络辨证的结果，对针灸方法的使用具有更强的指导意义；而脏腑辨证的结果，无疑对中药疗法更具针对性。
（本文仅供中医爱好者学习交流）
作者：天下无疾
