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李江涛，主任医师、博士研究生导师。现任浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科副主任。兼任中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员，国际肝胆胰协会会员以及亚太肝胆胰协会会员。担任《中华外科杂志》 《中国实用外科杂志》等杂志编委。发表论文 100 多篇，其中 SCI 收录 13 篇。 参编著作 4 部，其中英文3 部。 承担国家自然科学基金 4 项及科技部 973 子项目等科研项目。获2014年美国外科学院国际客座学者奖，中国普通外科青年医生手术大赛一等奖，浙江大学先进工作者。
1978年Compago等[1-2]首次归纳总结胰腺囊性肿瘤这一类疾病的临床病理学特点，在这之后的几十年中，人们对胰腺囊性肿瘤的认识和治疗有了很大的进步。随着影像学检查的发展和手术技术的提高，胰腺囊性肿瘤患者越来越多地被发现，手术病例占总的胰腺手术的比例逐渐增高[3]。最新研究显示，胰腺囊性肿瘤的发病率高达15%，且发病率随着年龄的增长而增加，40 岁以下的人群发病率只有 0.5%，70～79 岁的人群发病率为 25%，而80 岁以上的人群发病率则高达 37%[4]。在接受手术治疗的胰腺囊性肿瘤中，恶性肿瘤的比例约为15%[4]。
尽管胰腺手术的安全性在近几年来有所提高，但仍具有较大风险，研究显示胰腺手术的总死亡率为 2.3%～6.6%，并发症发生率为30%左右，胰腺囊性肿瘤手术的死亡率及并发症发生率与传统胰腺手术基本一致 [4,6]。因此，考虑到胰腺手术的高风险，对胰腺囊性肿瘤患者是否采取手术治疗，外科医师需结合患者意愿、病变特征以及循证医学证据谨慎做出决策，必要时还需进行多学科会诊。
目前，国内外学者对胰腺囊性肿瘤的诊疗进行研究后形成了一些共识和指南 [7-8]，然而仍受到很多争议。本文将对常见的胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）及实性假乳头瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN） 的特点和外科决策进行阐述和探讨。
一、SCN
SCN 是一种界限清楚的多房性囊性肿瘤，也有单囊或大囊的类型，比例约为20%[9]。肿瘤多位于胰头和钩突，亦可见于胰体尾。常见于60岁左右的女性，多无症状，由 CT 或超声无意中发现，影像学检查的特征性表现为中心放射状钙化或蜂巢样表现。
SCN 通常为生长缓慢的良性肿瘤，但也有其恶性报道。在接受手术治疗的 SCN患者中，恶性肿瘤比例约为 2.2%，然而在接受随访的SCN患者中，统计结果预判SCN恶变几率为0[4]。因此无症状的SCN患者可继续接受随访，不需进行手术治疗。也有学者认为年轻的患者不应简单的选择接受随访，因为 SCN 可能会逐渐增大从而出现症状的几率增加[10]。我们建议，当SCN患者出现黄疸、胰腺炎或腹腔内出血时，手术指征较为明显；当症状没有影响患者生活质量时，外科医师需慎重把握。
MCN 是最常见的胰腺囊性肿瘤，常为多房性囊性肿瘤，囊内充满黏液物质或血性液体，大多数情况下与胰管不相通。诊断 MCN 的必备条件之一是病理学检查有卵巢型间质。肿瘤多位于胰体尾，常见于 40～50 岁女性，症状不明显，由CT或超声无意中发现 [11-13]。MCN包括具有潜在恶性的良性病变、交界性肿瘤以及侵袭性癌。
在接受手术治疗的MCN患者中，约15%的恶性肿瘤被发现，直径 < 4="" cm="" 且无附壁结节的="" mcn均无发生恶变="" [14-15]。虽然mcn的恶变率不高，但考虑到="" mcn="" 常发生于较年轻的患者，患者会有很长一段时间面临="" mcn="" 恶变的风险，且进展期的mcn="">,MCN如不处理，大多数都将进展成癌[8,14-16]。 因此国际胰腺协会的国际共识与指南（International consensus guidelines for the management of IPMN and MCN of the pancreas，ICG）建议，对所有能耐受手术的年轻 MCN 患者均应进行手术治疗，手术方式包括胰十二指肠切除、胰体尾切除及胰腺中段切除等 [8]。由于肿瘤多位于胰体尾，胰体尾切除时需考虑是否保留脾脏，当恶变时需联合脾脏切除。 然而也有学者质疑该指南并无可靠的循证医学证据[4]。
我们对MCN进展为浸润性癌这一过程仍不是非常了解，是否每个MCN都会进展为浸润性癌？具有何种特征的 MCN 容易进展为浸润性癌？其几率和进展时间分别为多少？这可能是今后需要重点关注的问题。
三、IPMN
IPMN 是产生黏液的胰腺囊性肿瘤，其能与主胰管相通。常见于 60 岁左右的男性，肿瘤多位于胰头，可伴有胰管扩张或胰腺炎病史。IPMN也包括具有潜在恶性的良性病变、交界性肿瘤以及侵袭性癌。
根据病变发生的位置，IPMN 可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。在无其他梗阻因素的情况下，主胰管弥漫性或节段性的扩张超过5 mm 为主胰管型 IPMN[8]；胰腺囊肿直径超过 5 mm 且与主胰管相通为分支胰管型IPMN，但其需与假性囊肿鉴别；同时符合上述两个特征的IPMN为混合型IPMN。
主胰管型IPMN中恶性肿瘤（包括原位癌和浸润性癌）所占比例为61.6%，浸润性癌为43.1%，胰腺恶性肿瘤预后较差且 5 年生存率较低（31%～54%）[8]，因此主胰管型IPMN应进行手术治疗。慢性胰腺炎也可表现为主胰管扩张，主胰管型IPMN需与慢性胰腺炎鉴别，两者之间可根据病史进行鉴别，此外位于胰头的主胰管型IPMN在ERCP 下表现为 Vater 壶腹膨胀、黏液分泌以及胰管扩张，也可帮助鉴别[17]。
分支胰管型IPMN中恶性肿瘤（包括原位癌和浸润性癌） 所占比例为25.5%，浸润性癌为17.7%。考虑到病变常发生于老年患者，且每年的癌变率在2%～3%[8]。因此国际胰腺协会2006年发表了针对IPMN和MCN的Sendai指南。 2012 年修改和再次发表了第二版指南，指南中提出IPMN的危险因素[8]，其中“ 令人不安的特征”包括：（1）囊肿直径≥3 cm；（2）增厚或强化的囊壁；（3） 主胰管直径 5～9 mm；（4）非强化的附壁结节；（5）主胰管直径的突然变化伴远端胰腺萎缩；（6）淋巴结肿大。“ 高危特征” 包括：（1）由胰腺囊肿引起的梗阻性黄疸；（2）强化的附壁结节；（3）主胰管直径≥10 mm。具有“ 高危特征” 中的任意一项的分支胰管型 IPMN患者，需手术治疗；而具有“ 令人不安的特征” 中的任意一项的分支胰管型 IPMN 患者，需行超声内镜以及进一步的评估。 具体诊治流程如图 1 所示。
2012 年指南中变化较大的分支胰管型 IPMN的手术策略，囊肿直径 >3 cm 仍然是一个重要的危险因素，而不再是绝对的手术指征，囊肿引起的梗阻性黄疸、主胰管扩张、附壁结节等成为更重要的恶变相关因素 [4,8,18]。 超声内镜的使用加入到指南中，被认为能更有效地观察附壁结节及其浸润范围，通过超声内镜也可穿刺进行囊液检验和细胞学检查 [19]。 不少大型研究已证实了 Sendai 指南以及 2012 年版本修改指南确定在分支型 IPMN 手术指征上的可靠性 [20-22]，但也有研究提出其漏诊了一些恶性的分支型 IPMN，手术指征仍需改进 [23-24]。2012 年的 ICG 也提出 >2 cm 的囊肿仍有恶变可能，可选择随访，但对年轻可耐受手术的分支型IPMN 患者，仍建议手术。 对于直径 2 cm 以上的分支型 IPMN，是否有更好的指标来预测恶变可能，从而更精确地评估手术指征，减少漏诊以及不必要的手术，这可能是今后临床研究的热点和难点。
手术方式包括胰十二指肠切除、胰体尾切除、胰腺中段切除、全胰切除、肿瘤剜除术等。与 MCN不同，IPMN 可沿胰管生长，因此切除囊肿后仍需注意切缘情况。 当切缘存在重度不典型增生或浸润性癌时，需继续手术以获得阴性的切缘，至少获得中度不典型增生。当切缘存在低度或中度不典型增生时，是否需继续手术，还有一定争议 [23,25]。因此对IPMN 的患者术前需告知有全胰切除的可能性，如术中病理学检查提示为浸润性癌时，需行标准的根治手术及淋巴结清扫；术中未发现恶性肿瘤证据，但术后病理学检查提示有浸润性癌时，需行二次手术。
SPN 是一种来源不明的肿瘤，通常体积较大（直径 8～10 cm），常有囊性变。CT特点为有包膜，瘤体存在低密度区，由坏死、出血或两者共同组成，易与其他胰腺囊性肿瘤鉴别。SPN被认为是一种惰性的恶性肿瘤，常见于25岁左右的青年女性，症状不明显 [26]。由于其病例较少，尚无成熟的指南或共识。目前认为 SPN 均需手术治疗，完整切除、切缘阴性且无远处转移者认为被治愈 [26-27]。也有学者发现 SPN 可能与性激素相关，有研究对于不可切除的肝转移 SPN 患者使用他莫昔芬治疗，然而其疗效仍需进一步观察和研究 [28]。
总之，囊性肿瘤仍然是难以决策的一类疾病，难点很大程度上在于胰腺囊性肿瘤的诊断。 目前用于胰腺囊性肿瘤鉴别诊断的影像学方法已经有了很大的进步，但其准确率仍不高，为 40%～50%[29]，也有其他手段如 ERCP、超声内镜及细针穿刺等来辅助诊断。 然而没有一项检查或指标可成为诊断一类胰腺囊性肿瘤的金标准，我们需要结合多项指标综合判断。例如，和主胰管相通不一定是 IPMN，也可能是 MCN。 MCN 中 CEA 通常会升高，但也存在 CEA 不高的 MCN。 在超声内镜下细针穿刺时，黏液中通常会含有较多的蛋白，比如 CEA 或淀粉酶通常会升高，而浆液中 CEA 和淀粉酶不升高，囊液穿刺分析基本可鉴别 SCN 和 MCN，但较难鉴别 IPMN 和 MCN，也很难区分良性和恶性病变，囊液的细胞学检查若发现异型细胞则可提示肿瘤恶变的风险。尽管超声内镜下细针穿刺对诊断有所帮助，但对于那些具有有危险因素的 IPMN，不建议进行细针穿刺检查以防止肿瘤细胞扩散，2012年的ICG认为对无危险因素的分支胰管型 IPMN（直径 >2 cm）才考虑进行超声内镜下细针穿刺检查 [8]。
在进行手术决策时，我们除了关注囊肿的大小、囊壁是否有结节外，也需要考虑到患者的症状、年龄等因素。大部分的胰腺囊性肿瘤患者无症状或只有轻微症状，当出现症状时常常提示有肿瘤恶变的发生，需及时手术治疗，然而症状的出现是否都由胰腺囊性肿瘤引起，我们在手术决策时需慎重考虑症状的起因。患者年龄也是进行手术决策时需要考虑的重要因素，高龄患者通常面临肿瘤的高恶变率，其手术耐受性较差且预期生命本来不长，此类患者能否从手术治疗中获益较难定论。2012 年的ICG 建议年轻患者可以更积极地考虑手术治疗，由于这一建议并没有明确的循证医学证据，因此需要商榷。我们在临床实践中需要遵循指南，但也不能拘泥于指南。结合患者的肿瘤特点和全身情况，作出个体化的临床决策，可以为诊治该类疾病积累更多的证据。
周冬儿，李江涛． 胰腺囊性肿瘤的外科决策[J/CD]． 中华肝脏外科手术学电子杂志， 2016， 5(6)：350-354.
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