[摘要]目的：探讨美蓝法乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)的临床意义。方法：选择乳腺癌患者75例，取1％美蓝4ml注射于肿瘤周围后行SLNB，然后行乳腺癌改良根治术。结果：前哨淋巴结(SLN)检出成功率为100.0％(75/75)：准确率为97.3％(73/75)，灵敏度为97.2％(36/37)，假阴性率为2.7％(1/37)。发生并发症4例(5.4％)，经随访患者均无腋窝淋巴结复发和远处转移。结论：美蓝作为指示剂行前哨淋巴结活检术，价格低廉、简便易行，但长期的临床价值及可行性尚需进一步探讨和证实。
[关键词]美蓝；前哨淋巴结；乳腺癌
[中图分类号]R73 [文献标识码]A [文章编号]1674―4721(2009)02(b)―018―02
乳腺癌腋窝淋巴结转移状态是评价乳腺癌预后最重要的指标。常规手术需行腋窝淋巴结切除术(axillarv lymph node dissection，ALND)，但是ALND可引起较严重的并发症，目前尚无良好的防治方法，给患者造成极大痛苦，是国内外临床治疗上的一大难题。大量临床试验证明乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可以对腋窝淋巴结状态进行准确的分期。随着SLNB研究不断深入。腋窝淋巴结清扫术正接受挑战。因此，笔者采用美蓝作为指示剂行前哨淋巴结活检术(SLNB)，来评价乳腺癌腋窝淋巴结转移状态的预测价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2004年6月～2006年6月治疗乳腺癌患者75例，患者均为女性。本组患者年龄26～67岁，平均38岁；其中，左侧46例，右侧29例；原发肿瘤位于外上象限36例(48.0％)，内上象限16例(21.3％)，外下象限9例(12.0％)，内下象限3例(4.0％)，中央区11例(14.7％)；病理学诊断：浸润性导管癌63例，浸润性小叶癌7例，黏液腺癌2例，单纯癌3例。
1.2 SLNB方法
质量分数1％美蓝(亚甲蓝，methylthionium)由北京永康制药厂生产。术前麻醉成功后，用1％美蓝4ml于原发肿瘤周围皮下或活组织检查后的残腔壁周围皮下注射。10～15 min后经腋底部胸大肌外侧作一小切口(该切口均在根治术预切范围内)，寻找并追踪蓝染淋巴管，循此解剖至蓝染淋巴结即为前哨淋巴结(SLN)，切除SLN送检。SLNB后行后常规完成乳腺癌改良根治术。
1.3 SLN标本处理
术中将所有SLN检出后，由手术刀仔细切除淋巴结周围的脂肪组织，延淋巴结长轴将其一分为二，首先于无菌载玻片进行细胞学印片，然后送病理科进行术中冰冻快速病理和(或)术中加强聚合体一步染色法(enhanced polymer one-stop staining，EPOS，简称一步法)快速免疫组化诊断。冰冻剩余组织常规石蜡包埋进行病理组织学检查、角蛋白免疫组织化学染色及多层面切片病理检查。
1.4 SLND技术评价标准
评价标准的计算方法：按美国Louisville大学对SLNB的评价标准进行评价。SLN检出成功率=检出SLN的病例数／参与实验患者的例数×100％；准确率=SLN真阴性与真阳性例数之和／SLN活检成功的总例数×100％；灵敏度=SLN阳性例数／腋窝淋巴结转移例数×100％，假阴性率=SLN假阴性例数，腋窝淋巴结转移例数×100％。
2 结果
2.1 SLN捡出数量和检出率
全部患者均行SLN活检，成功检出SLN染色75例，其检出率为100.0％(75/75)，共检出SLN 129枚，平均1.7枚，其中，1枚37例(49.3％)、2枚25例(33.3％)、3枚10例(13.3％)、4枚3例(4.0％)。
2.2 SLNB技术评估
本组75例SLN蓝染者有36例转移，39例无转移，SLNB后又进行ALND，共切除ALN 1575个，平均每例21个。本组75例ALND标本常规HE染色检查发现37例ALN转移。38例无转移，SLN与ALN完全符合者73例，假阴性者1例。因此本组根据SLND技术评价标准：SLN检出成功率为100.0％(75/75)；准确率为97.3％(73/75)，灵敏度为97.2％(36/37)，假阴性率为2.7％(1/37)。
2.3 手术并发症及随访
本组共发生并发症4例(5.4％)，包括皮下积液2例，经抽吸加压包扎痊愈；切口液化2例，经换药痊愈。术后随访6～24个月，中位随访期12个月，本组患者均无腋窝淋巴结复发和远处转移。
3 讨论
乳腺癌根治术中前哨淋巴结活检对确定术中手术方式至关重要。腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌根治术的常规手术步骤，它不但使转移的淋巴结得到清除，减少肿瘤局部复发及转移。而且能据此确定分期和估计预后，指导以放化疗为主的各种后续治疗。但ALND有诸多并发症，如遗留上肢淋巴水肿、运动功能障碍等，直接影响患者的生存质量。而且ALND是否能延长生存期仍有争议。因此，开展SLN检测研究，分析探索SLNB对于评价乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的准确性。成为肿瘤学者所面临的重要研究内容和热点课题。
前哨淋巴结是指肿瘤转移的第一站淋巴结，如果它没有受侵，其他淋巴结就不一定有转移。因此，对这种病例，腋淋巴结清扫对乳腺癌不再有益处。而前哨淋巴结活检，可以显著降低腋淋巴结清扫的并发症，同时提高患者的生存质量，另外，保留一定数量的腋淋巴结，使其继续具有抗肿庙的免疫屏障作用是非常重要的。目前对SLN的活检方法有染料法、同位素法、两者联合法。本组采用染料法进行前哨淋巴结定位活检。常用的染料有异硫蓝、专利蓝V、美蓝等。本组研究采用质量分数1％美蓝(亚甲蓝)，SLN检出成功率为100.0％(75/75)，假阴性率为2.7％(1/37)。略好于文献报道情况，这可能与样本量较小有关。
发生假阴性的原因，总结有以下几点：①肿瘤大小；②医生的临床经验；③淋巴结转移的检测水平，目前，检验淋巴结转移的常规方法是HE染色方法，而连续切片和免疫组织染色将提高对微转移灶的检出率；④内乳淋巴链的存在，当SLN位于内乳淋巴链时，现有的各种方法均难以进行检测。这是当前乳腺癌SLN活检的缺陷之一。所以SLN的变异、淋巴结过度转移以及新辅助化疗等因素对SLNB假阴性的影响，有些尚待进一步证实。
因此美蓝作为指示剂行前哨淋巴结活检术，价格低廉、简便易行，无需特殊设备和器械，更适合在临床尤其是基层医院推广使用。尽管SLNB是指导临床术中如何选择乳腺癌术式的一种好方法，但长期的临床价值及可行性尚需进一步探讨和证实。相信在不久的将来当SLN检测的严格标准确立后，SLNB将代替ALND成为乳腺癌治疗的标准。
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