临床病例
52岁的王先生左上腹疼痛，B超、CT检查均显示“左侧肾癌”，于是手术切除了左侧肾脏。术后病理检查却没有找到癌细胞。两个月后，王先生又出现腹痛，进行性巩膜及全身皮肤黄染，伴瘙痒，小便呈深黄色，大便呈白色陶土样，腹部CT提示“胰头癌”。再次做了胰腺的活检，仍没有找到癌细胞。 后来找到风湿免疫科，实验室检查示，抗核抗体（ANA）阳性，C反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）均升高。患者的血清学检查示，IgG4为14.0g/L，远高出正常值上限。考虑为IgG4相关性疾病，给予糖皮质激素治疗，3个月后复查核磁共振，胰腺的肿块消失，病情逐渐平稳。 小贴士 1.IgG是人类免疫球蛋白的主要种类，大约占循环免疫球蛋白总量的75%，是再次免疫应答最重要和最稳定的抗体，根据IgG结构和功能特性差异，将其分成4个亚型 (IgG1-4)。 2.IgG亚型在血清中占总IgG比例分别为：IgG1 约43% - 75%，IgG2 约16% - 48 %，IgG3 约1.7% - 7.5 %，IgG4 约 0.8% - 11.7%。 3.IgG4的缺乏或升高会被占主导地位的IgG1的浓度所掩盖，所以仅检测简单的总IgG含量无法观察到这些缺乏或升高。 临床背景 1961 年，Sarles等发现了第一例伴有高丙种球蛋白血症的胰腺炎，称之为“慢性炎症性硬化性胰腺炎”。1995年，Yoshida等首次提出自身免疫性胰腺 炎（AIP）的概念。 2001年，Hamano等报道AIP患者血清IgG4升高。2002年， Okazaki and Chiba等发现胰腺管周聚集大量CD4 T细胞及IgG4 浆细胞，腺泡细胞纤维化而导致主胰管狭窄，称之为淋巴细胞浆细胞性硬化性胰腺炎 (LPSP)。此后，随着研究的不断深入，Kamisawa等于2003年首次引入IgG4系统性病概念，即IgG4相关性疾病，又称为lgG4多器官淋 巴细胞增生综合征。2010年，在AutoimmunRev杂志上宣布该种疾病的诞生。2009年8月长海医院实验诊断科与消化内科合作正式开展血清 IgG4浓度检测。 涉及疾病 IgG4-RD是一种新的临床疾病谱，其病理表现为分泌IgG4的浆细胞大量增殖并在组织中浸润。以下疾病已被确认是IgG4相关性疾病。 自身免疫性胰腺炎 嗜酸细胞性血管中心性纤维化 纤维性纵隔炎 肥大性硬脊膜炎 特发性低补体血症性肾小管间质性肾炎伴广泛地肾小管间质沉积 炎性假瘤（影响眼眶、肺、肾等） Küttner’s 瘤（影响下颌下腺） 米库利奇病（影响唾液和泪腺） 多灶性纤维化（影响眼眶、甲状腺、腹膜后、纵隔和其他组织器官） 主动脉周炎和动脉周围炎 炎性主动脉瘤 腹膜后纤维化（奥蒙德病） 里德尔氏甲状腺炎 硬化性肠系膜炎
研究进展
2015年3月《Arthritis Rheumatol》杂志发表了《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》。是目前国际上关于IgG4-RD诊治和管理的首个指导性意见，包括七项声明。 声明一：对IgG4-RD的最准确评价是基于全面临床病史、体格检查、相应的实验室以及放射学检查。 声明二：强烈推荐进行组织活检以确认诊断并排除恶性病变和其他IgG4-RD类似疾病。 声明三：有症状、病情活动的所有IgG4-RD患者都需要进行治疗，一些患者需要紧急治疗。部分无症状的患者也需要治疗。 声明四：除非存在禁忌症，否则对所有活动性、未治疗的IgG4-RD患者而言，糖皮质激素是缓解诱导的一线药物。 声明五：部分但非全部患者在起始治疗时就需要联合使用糖皮质激素和免疫抑制药物。这是因为一些患者单独使用糖皮质激素治疗不能有效控制疾病，同时长期使用激素的不良反应也会对患者产生高风险。 声明六：诱导缓解成功后，特定患者可以从维持疗法获益。 声明七：IgG4-RD患者诱导缓解后如停药复发可用糖皮质激素重新进行治疗，同时应考虑在复发患者缓解维持期联合使用免疫抑制剂。 参考范围 0.03-2.01g/L 临床意义 IgG4浓度降低 免疫缺陷患者如骨髓移植、HIV、免疫球蛋白IgA/M缺乏等，IgG4浓度常降低；慢性支气管肺病和支气管扩张的患者血清中IgG4浓度非常降低。 IgG4浓度升高 IgG4相 关性疾病发病机制目前尚不清楚，如米库利兹病、AIP等，是一种累及多器官或组织的慢性、进行性自身免疫性疾病，其特征性病理改变为组织及多个器官中广泛 的IgG4阳性淋巴细胞浸润，进而导致纤维化变性，血清IgG4浓度升高。AIP较难诊断，诊断标准主要有日本胰腺协会（JPS）2006年修改后标准、 韩国Kim标准（2006年）、美国Mayo Clinic 的2006年HISORt标准和2008年的亚洲标准，尚无统一的诊断标准，但各诊断标准中血清学指标均包括血清IgG4浓度升高。联合检测IgG4和 CA199对AIP与胰腺癌的鉴别诊断具有较好的实用价值。
姜 淑 华
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